肾病综合征定义为：存在蛋白尿（24 小时尿蛋白＞3.5 g）、低白蛋白血症 (＜30g/L) 和外周性水肿。高脂血症和血栓性疾病也较为常见。尽管存在大量蛋白尿和脂肪尿，但尿液中细胞或管型很少。与肾炎综合征有明显区别，后者常定义为：急性肾损伤（肾功能损伤）、高血压及活动性尿沉渣（红细胞和红细胞管型）。
阅读更多有孤立性大量蛋白尿而无肾病综合征其他表现者，被称为具有肾病性蛋白尿，通常提示处于肾小球疾病范围。在这种情况下，潜在病因更有可能是局灶节段性肾小球硬化症 (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)。
肾病综合征不是一种单一疾病，而是多种肾脏疾病导致的若干症状的集群。确定每例患者中导致肾病综合征的潜在病因具有挑战性。通常情况下，罹患各种类型肾病综合征的患者，均需要亚专科治疗，并建议及时咨询肾脏病专科医生。
本专论综述了肾病综合征以及导致大量蛋白尿的各种疾病的评估方法。
病因学
肾病综合征的发生可能与各种原发性和继发性疾病相关。根据患者的年龄及存在的特定共病（例如糖尿病、淀粉样变或系统性红斑狼疮）不同，肾病综合征的可能病因也不相同。在儿童中，肾病综合征最常见病因为微小病变。[1]Malafronte P, Mastroianni-Kirsztajn G, Betônico GN, et al. Paulista Registry of glomerulonephritis: 5-year data report. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:3098-3105.http://ndt.oxfordjournals.org/content/21/11/3098.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16968733?tool=bestpractice.com对于成人，原发性肾小球疾病在男性中更常见 (55%)，而继发性肾小球疾病在女性中更常见 (72%)。
年轻成人最常见的病因是 FSGS，其次为微小病变肾病。膜性肾病最常见于老年人。[2]Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P. Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2003;23:172-182.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12704577?tool=bestpractice.com[3]Deegens JK, Wetzels JF. Membranous nephropathy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management. Drugs Aging. 2007;24:717-732.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17727303?tool=bestpractice.com，具有长期糖尿病史的成人中，肾病综合征的最常见病因为糖尿病肾病。
肾病综合征也可见于 IgA 肾病、膜增生性肾小球肾炎和感染后肾小球肾炎患者。然而，这些患者一般是以伴有血尿和红细胞管型的肾炎表现为主要特征。
微小病变肾病
在＜10 岁的儿童中，微小病变肾病占肾病综合征的 90%。在成人中，该病的发生可能无明确的病因（特发性），或与非甾体抗炎药有关，或者是由霍奇金淋巴瘤所致。“微小病变”是指光学显微镜检查结果，经常显示正常的肾小球或轻度系膜增生。免疫荧光检查通常显示无免疫复合物沉积。但是电子显微镜检查通常显示弥散性上皮细胞足突消失。微小病变肾病通常对类固醇治疗有效；然而，如果发现耐药，应当考虑其他病因。
局灶性节段性肾小球硬化症 (FSGS)
在成人病例中，FSGS 占特发性肾病综合征病例的 35% 至 50%。[4]D'Agati V. The many masks of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int. 1994;46:1223-1241.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7861720?tool=bestpractice.com光学显微镜检查显示节段性系膜塌陷和硬化，影响部分但并非全部肾小球（局灶性疾病）。FSGS 可以为原发性（特发性），也可继发于 HIV 感染、肥胖和反流性肾病。
鉴别原发性与继发性 FSGS 是确定治疗方案的关键，因为前者对免疫抑制疗法治疗有应答，而继发性原因则要通过降低肾小球内压力治疗（肾素-血管紧张素阻断）。HIV 与塌陷性 FSGS 相关，组织学检查表明整个肾丝球丛（非节段性）发生塌陷和硬化。
FSGS 一般表现为血尿、高血压和肾功能下降。患者经常对类固醇耐药，需要肾脏组织活检确诊。
膜性肾病
在成人中，膜性肾病是肾病综合征的最常见原因。显微镜检查显示基底膜增厚，不伴有相应的细胞增生或浸润。免疫荧光显示 IgG 在整个毛细血管壁上呈弥漫性、颗粒状 IgG 沉积，电子显微镜显示上皮下间隙电子致密物沉积。上皮下免疫沉积物之间的新基底膜生长引起了典型的“棘刺和圆顶”样外观。
尽管膜性肾病通常为特发性（与自身抗体相关，尤其是针对足细胞上磷脂酶 A2 受体的自身抗体），但许多病例则是继发于乙型肝炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和药物不良反应（包括金制剂、青霉胺和非甾体抗炎药）。[5]Debiec H, Ronco P. PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy. N Engl J Med. 2011;364:689-690.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1011678http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21323563?tool=bestpractice.com
糖尿病肾病
大约 1/3 的糖尿病患者中，1 型和 2 型糖尿病均可导致糖尿病肾病。通常微量白蛋白尿是先兆性表现，然后发生肾小球率过滤 (GFR) 进行性下降。期间会发生多种致病过程，包括肾小球高滤过、高血糖和基质蛋白糖基化。罕见情况下，糖尿病肾病导致的大量蛋白尿会引起肾病综合征。通过特征性系膜扩张、肾小球基底膜增厚和肾小球硬化导致发生 Kimmelstiel-Wilson 结节，可确定糖尿病肾病。
淀粉样变
淀粉样变大约占肾病综合征病例的 10%。有两种主要亚型：
应当检查尿液或血浆中是否存在单克隆副蛋白。
病理生理学
每侧肾脏大约有 1 百万个肾小球，后者为血液滤过的位点。肾小球的滤过层包括：毛细血管的有孔内皮、肾小球基底膜及足细胞突触。最主要滤过屏障为相邻足细胞突触间的连接部位，称之为裂孔隔膜。
有 3 种蛋白尿：肾小球性、肾小管性和溢出性。
当滤过屏障的组成成分被疾病破坏后，将产生肾小球性蛋白尿。导致肾病综合征进展的最初表现为大量肾小球性蛋白尿的出现，蛋白丢失越多，越容易造成综合征的进展及肾功能的恶化。
由于尿中大量丢失白蛋白，患者出现低白蛋白血症。由于蛋白的丢失，肝脏代偿性增加白蛋白和其他分子的合成，包括 LDL、VLDL 和脂蛋白 (a) 的合成，从而导致了脂质异常的发生，例如高胆固醇血症和高甘油三脂血症。[6]Wheeler DC. Lipid abnormalities in the nephrotic syndrome: the therapeutic role of statins. J Nephrol. 2001;14(suppl 4):S70-S75.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11798150?tool=bestpractice.com脂肪尿的发生形式包括：尿液中存在脂质沉淀、脂肪管型、卵圆脂肪体或游离脂肪滴（在偏振光下表现为马耳他十字）。
由于尿中丢失凝血抑制因子及肝脏促凝血因子合成的增加，造成机体的高凝状态。[6]Wheeler DC. Lipid abnormalities in the nephrotic syndrome: the therapeutic role of statins. J Nephrol. 2001;14(suppl 4):S70-S75.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11798150?tool=bestpractice.com低白蛋白血症导致的胶体渗透压下降与集合管中原发性肾脏钠潴留，共同导致了水肿的发生。[7]Rodriguez-Iturbe B, Herrera-Acosta J, Johnson RJ. Interstitial inflammation, sodium retention, and the pathogenesis of nephrotic edema: a unifying hypothesis. Kidney Int. 2002;62:1379-1384.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815486818http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12234309?tool=bestpractice.com[8]Kim SW, Frokiaer J, Nielsen S. Pathogenesis of oedema in nephrotic syndrome: role of epithelial sodium channel. Nephrology (Carlton). 2007;12(suppl 3):S8-S10.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17995529?tool=bestpractice.com肾病综合征患者由于尿中免疫球蛋白及补体和其他成分的丢失，容易发生感染。
鉴别诊断
肾病综合征虽相对罕见，却是肾脏疾病的重要表现形式。在美国，据报道儿童中肾病综合征的年发生率为 2~7 例/100 000。[9]van Husen M, Kemper MJ. New therapies in steroid-sensitive and steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2011;26:881-892.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21229269?tool=bestpractice.com[10]Zhang S, Audard V, Fan Q, et al. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Contrib Nephrol. 2011;169:94-106.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21252513?tool=bestpractice.com[11]Gbadegesin R, Lavin P, Foreman J, et al. Pathogenesis and therapy of focal segmental glomerulosclerosis: an update. Pediatr Nephrol. 2011;26:1001-1015.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21110043?tool=bestpractice.com[12]Elie V, Fakhoury M, Deschênes G, et al. Physiopathology of
idiopathic nephrotic syndrome: lessons from glucocorticoids and epigenetic
perspectives. Pediatr Nephrol. 2012;27:1249-1256.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710250?tool=bestpractice.com[13]El Bakkali L, Rodrigues Pereira R, Kuik DJ, et al. Nephrotic syndrome in the Netherlands: a population-based cohort study and a review of the literature. Pediatr Nephrol. 2011;26:1241-1246.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119807/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21533870?tool=bestpractice.com潜在病因（尤其是糖尿病）的发生率不同从而导致了成人肾病综合征发病率的差异。在成人中，每年新发肾病综合征的发生率约为 3/100 000。[14]Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008;336:1185-1189.http://www.bmj.com/content/336/7654/1185.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18497417?tool=bestpractice.com
临床上将肾小球肾脏疾病分为肾病综合征和肾炎综合征，从而有利于缩小鉴别诊断范围。通常情况下，对肾病综合征和肾病范围大量蛋白尿的鉴别诊断是相同的。
肾病综合征的鉴别诊断通常包括：微小病变肾病、FSGS、膜性肾病、糖尿病肾病、原发性肾小球疾病（例如，IgA 肾病）、纤维样肾小球病（多数为淀粉样变）、狼疮肾炎和多发性骨髓瘤（例如，轻链沉积病）。[14]Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008;336:1185-1189.http://www.bmj.com/content/336/7654/1185.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18497417?tool=bestpractice.com膜增生性肾小球肾炎是肾病综合征相对罕见的原因，更常导致孤立性镜下血尿和蛋白尿。
罕见肾脏疾病，如 Fabry 病、Alport 综合征、指甲髌骨综合征，可以表现为肾病综合征。非常罕见的，恶性高血压同样也可以导致肾病综合征的发生。就大多数病例而言，家族史、用药史、现病史、体格检查及化验和辅助检查有助于诊断导致肾病综合征的潜在疾病。
肾病综合征是导致严重水肿（或全身性水肿）的原因之一。其他导致严重水肿的病因为严重肝病和充血性心力衰竭 (CHF)。与这两种疾病引起的水肿不同，肾病综合征的病人由于通常能够平卧，从而出现颜面水肿。一般来说，充血性心力衰竭或严重肝病的病人通常不能保持平卧位，因此不会出现颜面水肿。鉴别肾病和另外两种疾病的关键在于通过尿检发现其存在大量蛋白尿。
