BMJ Best Practice

诊断步骤

病史和体格检查及随后的胸部 X 线检查可以缩小胸膜炎的鉴别诊断范围。再根据临床怀疑进行下一步检查。在评估过程中，评估并排除潜在威胁生命的疾病非常重要，例如肺栓塞、急性冠脉综合征、主动脉夹层和气胸。此外，也必须考虑肺炎。

病史

应注意的要点包括以下内容。

  • 起病症状：可以给病因提供线索。

    • 急性起病提示心肌梗死 (MI)、肺栓塞或气胸。应评估病史，查看是否有静脉血栓栓塞既往史。恶性肿瘤或高凝状态的存在增加了肺栓塞的风险，应使用 Wells 评分修订版进行风险分层。 修正版的 Wells 评分（得分≤4：肺栓塞可能性低；得分≥4：肺栓塞可能性高）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 修正版的 Wells 评分（得分≤4：肺栓塞可能性低；得分≥4：肺栓塞可能性高）来自 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Thromb Haemost. 2000;83:416. 获准使用 [Citation ends].

    • 数小时到数天内亚急性起病提示感染或炎症性病因。

    • 慢性疼痛持续数周可能提示恶性肿瘤或结核病 (TB)。

  • 疼痛放射至背部、肩部或下颌应怀疑主动脉夹层或心肌梗死。

  • 前驱症状：病毒感染前驱症状、发热、咳痰，以及患者接触史提示感染性疾病。

  • 用药史：近期开始使用一种新的药物可能导致胸膜炎症。

  • 暴露史：应询问石棉暴露史。[34] 应当获取完整的职业史。石棉暴露可能发生于制造刹车器和离合器衬片的职业、建筑或拆迁行业，或码头和船厂等地方。电工、水管工和洗衣工也面临该风险。重要的是考虑是否存在类职业接触（例如，通过另一密切接触者、家庭成员或职业涉及与石棉直接接触的配偶产生的间接接触）。[34]

  • 自身免疫特征：存在其他提示性症状或体征，例如系统性红斑狼疮颊部红斑、类风湿性关节炎关节痛或者干燥综合征中口干、眼干症状。

体格检查

低血压、高血压和低氧血症是需要紧急评估肺栓塞、气胸和心肌梗死可能的红旗征。在体格检查中，其他重要的要点包括：

  • 奇脉是心包积液和心包填塞的体征

  • 心包摩擦音可在心包炎中闻及

  • 双上肢脉搏和血压不一致提示主动脉夹层

  • 呼吸音减弱伴叩诊过清音提示气胸

  • 呼吸音减弱伴叩诊浊音提示胸腔积液

实验室评估

应根据临床适应证决定实验室检查。

  • 当怀疑感染性病因时（例如全身性感染患者、发热、心动过速），全血细胞计数 (FBC) 对评估白细胞计数升高的情况有用。

  • C 反应蛋白可能在存在感染、炎症或恶性肿瘤时升高，在考虑这些疾病时应当进行检测。

  • 当怀疑结缔组织疾病（例如结缔组织病史、关节炎、关节畸形、皮疹、脱发、眼干、口干）时，应选择红细胞沉降率及针对自身免疫性疾病的血清学检查，例如抗核抗体和类风湿因子。

  • 血培养可能有助于在感染性病因（例如细菌性肺炎）患者中分离到致病病原体。

  • 痰培养可能有助于在疑似细菌性肺炎或结核中分离到致病病原体。如果有肺结核，痰涂片抗酸染色可能阳性，并且应考虑在专业临床机构进行初始诊断检查。

  • 高敏感性检测方法测定 D-二聚体试验对排除低验前概率的肺栓塞病例有用。

  • 心肌酶谱包括肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶及肌钙蛋白，用于怀疑心脏病因性胸痛（例如胸骨下胸痛放射至左臂、颈部或下颌）。

  • 测定 B 型脑利钠肽 (BNP) 或 N-末端脑利钠肽前体 (NT-pro-BNP) 可被考虑用于对疑诊急性冠脉综合征患者的全面风险作补充评估。[24]

影像学检查

  • 胸部 X 线检查是评估胸膜增厚、积液、肺浸润或气胸的基本初始影像学检查。

  • 多达 84% 的肺栓塞患者的胸部 X 线检查存在异常发现，但肺不张、肺实质异常及胸腔积液都是非特异性发现。[35]

  • 胸部 X 线检查也可用于急性冠脉综合征或主动脉夹层评估的初始检查。

  • 怀疑肺栓塞时（例如突发胸痛、长时间丧失活动能力的病史、高凝综合征），适合进行计算机体层成像 (CT) 肺动脉造影或通气/灌注 (V/Q) 扫描。

  • 下肢多普勒超声可用于排除伴有肺栓塞的腘窝以上的深静脉血栓形成。

  • 胸部超声扫描适用于胸部 X 线检查后，以确认是否存在胸腔积液并评估小腔形成、胸膜增厚或结节的情况。超声也推荐用于确定合适的胸腔穿刺术或胸腔引流插入部位。

  • 胸部 CT 扫描可能适用于评估胸部 X 线平片上看到的积液特征（例如评估小腔形成、胸膜皮和脓胸）。CT 还可用于诊断不明确时，确诊气胸和间皮瘤[34] 以及非间皮瘤性恶性肿瘤。

  • 一旦怀疑主动脉夹层，应尽快行增强胸部 CT 检查（例如急性胸骨下撕裂样感觉，伴放射至背部肩胛间区、双上肢不对称的脉搏或血压、胸部 X 线检查示纵隔增宽）。

  • 经心电图证实的急性冠状动脉综合征患者应紧急行冠状动脉造影。

  • 对于疑诊急性近端主动脉夹层病情稳定的患者，或者 CT 检查不可用时，可要求进行经食管超声心动图作为辅助检查。

  • 磁共振血管造影虽然结果准确，但很少在主动脉夹层急诊的情况下使用，因为这种检查难以获得。后前位及侧位胸片显示胸膜钙化斑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 后前位及侧位胸片显示胸膜钙化斑来自Dr Ami Rubinowitz 的资料；获准使用 [Citation ends].胸部 X 线检查显示右侧大量胸腔积液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 线检查显示右侧大量胸腔积液来自 Dr Kathryn Bateman 的资料；获准使用 [Citation ends].大量、单纯性胸腔积液的胸部超声图像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 大量、单纯性胸腔积液的胸部超声图像来自Nicholas Maskell博士的资料，经其同意使用 [Citation ends].CT 扫描显示右侧大量胸腔积液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示右侧大量胸腔积液来自Nicholas Maskell博士的资料，经其同意使用 [Citation ends].CT扫描显示包裹性胸腔积液[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT扫描显示包裹性胸腔积液来自Dr Ami Rubinowitz 的资料；获准使用 [Citation ends].CT扫描显示脓胸伴胸膜分离征（强化的增厚内侧脏层胸膜与外侧壁层胸膜被胸腔积液隔开）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT扫描显示脓胸伴胸膜分离征（强化的增厚内侧脏层胸膜与外侧壁层胸膜被胸腔积液隔开）来自Dr Ami Rubinowitz 的资料；获准使用 [Citation ends].胸部CT扫描显示脓胸自溃（长箭头），慢性未治疗脓胸经胸壁破溃并形成皮下脓肿（短箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部CT扫描显示脓胸自溃（长箭头），慢性未治疗脓胸经胸壁破溃并形成皮下脓肿（短箭头）来自Dr Ami Rubinowitz 的资料；获准使用 [Citation ends].CT 扫描显示因间皮瘤导致右侧胸膜环状增厚，伴胸腔容量明显缩小[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示因间皮瘤导致右侧胸膜环状增厚，伴胸腔容量明显缩小来自Nicholas Maskell博士的资料，经其同意使用 [Citation ends].CT扫描显示胸膜转移性肿瘤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT扫描显示胸膜转移性肿瘤来自Dr Ami Rubinowitz 的资料；获准使用 [Citation ends].

其他检查

  • 胸腔穿刺术：超声检查发现存在有临床意义的胸膜腔积液（厚度＞10 mm）且无明确病因，应在超声引导下通过胸腔穿刺术进行取样，并送交检查乳酸脱氢酶 (LDH) 和蛋白质水平。如果是渗出液，[36] 应进行一些其他的检查，例如细胞计数和分类计数；培养；革兰染色；pH 值；血糖；显微镜、培养和敏感性；抗酸杆菌；和细胞学检查。[36] 胸膜积液 pH 值＜7.2 是需要引流的复杂性胸膜腔感染的最特异性指征。[3] 中性粒细胞性积液与急性病程相关，包括肺炎旁胸膜腔积液和急性肺结核；以淋巴细胞为主的积液一般是长期性的，可能由多种病因导致，包括恶性肿瘤和结核。[3] 胸膜嗜酸粒细胞增多（胸腔积液中的白细胞计数> 10%）提示存在药物引起的胸膜炎，[18] 但是也应记住引起的嗜酸性粒细胞性胸腔积液的其他病因，例如气胸、血胸、肺栓塞、恶性肿瘤及寄生虫感染。

  • 通常首先通过胸腔穿刺术进行胸腔积液细胞学检查，以便确诊间皮瘤。但是，大多数患者还需要胸膜活检，因为胸膜积液细胞学检查的敏感性存在差异。[34] 活检可能采用胸腔镜（采用局麻下胸腔镜或者电视辅助胸腔镜 [VATS]）或者由 CT 引导。由于诊断率较低，所以不推荐采用闭式盲法胸膜活检 (blind closed pleural biopsy)。[37][38]

  • 心电图可用于寻找缺血性改变以明确心肌缺血，或可能提示肺栓塞的右心负荷增高的体征（右心房增大、右束支传导阻滞、S1Q3T3 改变、V4-V6 导联 T 波倒置或电轴右偏）。

  • 如果影像学和培养不能确诊，当怀疑结核诊断，应当考虑结核菌素皮试。 应注意阴性结果并不排除结核病。大量、单纯性胸腔积液的胸部超声图像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 大量、单纯性胸腔积液的胸部超声图像来自Nicholas Maskell博士的资料，经其同意使用 [Citation ends].

诊断法则

示意图总结了诊断方法（CXR = 胸部 X 线检查；PE = 肺栓塞；EKG = 心电图）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 示意图总结了诊断方法（CXR = 胸部 X 线检查；PE = 肺栓塞；EKG = 心电图）得到Ami Rubinowitz博士的允许 [Citation ends].

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