BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

突发呼吸困难和（或）胸膜炎性胸痛；在哮喘或慢性阻塞性肺病患者更常见，或见于使用正压通气的患者

突发呼吸困难和血压降低；呼吸音减弱伴叩诊过清音；气管偏向对侧提示张力性气胸

  • 胸部 X 线检查: 可见气胸线，其外侧没有肺实质或血管纹理 更多
  • 胸部 CT 扫描: 脏层气胸线很容易确定 更多
  • 胸部超声: 无肺滑行

发热、咳嗽、脓性痰、流涕

如果存在胸腔积液，听诊呼吸音减弱；叩诊浊音；在肺实变区域语音震颤增强（积液区减弱）；羊鸣音；在积液附近的实变区可能闻及湿啰音；可能闻及胸膜摩擦音

  • 胸部 X 线检查: 浸润；胸腔积液 更多
  • 胸部超声: 可能发现胸腔积液 更多
  • 全血细胞计数 (FBC）: 白细胞计数升高伴核左移（多形核细胞为主或带状核粒细胞）
  • C 反应蛋白 (CRP): 升高
  • 血液培养: 致病原阳性 更多
  • 痰培养: 致病原阳性 更多
  • 胸腔穿刺术: 渗出液；胸腔积液培养可能会培养到致病菌（脓胸）[36]

突发胸痛；长期制动史；长时间乘飞机或汽车旅行；高凝状态；近期腿部创伤；恶性肿瘤史；既往深静脉血栓形成 (DVT) 或肺栓塞史；近期手术；咯血、呼吸困难、胸膜炎性胸痛；可无症状

气促；咯血；晕厥；心动过速；低血压；颈静脉怒张；胸膜摩擦音；体检可能正常

  • D-二聚体: 使用快速酶联免疫吸附测定 (ELISA) >3.0 nmol/L (>500.5 μg/mL) 更多
  • CT 肺动脉造影: 肺动脉充盈缺损；小的外周血管充盈缺损可能会被漏诊[33] 更多
  • V/Q 扫描: 在通气正常区域出现一个或多个段或亚段灌注缺损[33] 更多
  • 下肢多普勒超声: 腘窝以上的深静脉在多普勒检查时发现由于存在血栓，深静脉不可压缩，且压缩时无血流增强[33] 更多

非间皮瘤性恶性肿瘤

原发性肺、乳腺、胃肠道或泌尿生殖系肿瘤；淋巴瘤；全身症状，例如乏力、体重减轻、厌食

针对原发性恶性肿瘤

  • 胸部 X 线检查: 可以见到原发性或转移性肺部病变；胸腔积液 更多
  • 胸腔穿刺术: 细胞学见恶性细胞；胸腔积液性质为低葡萄糖、低pH的渗出液[16] 更多
  • 胸部 CT 扫描: 可见积液、提示原发性或转移性的肺部肿块 更多

胸部中央压迫感、压榨感或沉重感；放射至下颌或上臂；伴恶心、呕吐、呼吸困难、头晕、虚弱；发生于静息时或不断加重（渐强）；危险因素：吸烟、年龄（男性>45 岁，女性>55 岁）、早发冠状动脉病变 (CAD) 阳性家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉疾病[23][24]

颈静脉怒张、S4 奔马律、全收缩期杂音（二尖瓣返流）、双肺底啰音；根据缺血严重程度，可出现低血压、心动过速、心动过缓或缺氧[23][24]

  • 心电图 (ECG): ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)：在 ≥ 2 个解剖学连续导联上出现 ST 段抬高 >1 mm 或新发左束支传导阻滞；非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛：非特异性；ST 段压低或 T 波倒置 更多
  • 胸部 X 线检查: 正常或者出现心衰表现，例如肺泡标记物水平升高 更多
  • 心肌酶: STEMI 和 NSTEMI 时升高，不稳定型心绞痛不升高 更多
  • B 型利钠肽: 超过正常值的第 99 百分位数 更多
  • 冠状动脉造影: STEMI：冠状动脉严重阻塞；NSTEMI 和不稳定型心绞痛：冠状动脉狭窄的证据 更多

病毒性胸膜炎

病毒感染（肌痛、全身不适、鼻溢、咳嗽、鼻充血、低热）的前驱症状；病人接触史

胸膜摩擦音伴或不伴随低热；如果胸膜炎伴随软骨膜炎或胸膜痛，胸部触诊可反复出现压痛。

  • 胸部 X 线检查: 通常正常，胸腔积液少见 更多
  • 全血细胞计数 (FBC）: 正常，或淋巴细胞为主的白细胞计数增多
  • C 反应蛋白 (CRP): 可能正常或升高

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

石棉暴露史；建筑或船舶筑造或维护的职业

没有可鉴别石棉相关的胸膜疾病的特异性发现，例如良性石棉性胸腔积液与其他类型的胸膜疾病。

  • 胸部 X 线检查: 胸膜斑、胸腔积液、胸膜增厚
  • 胸腔穿刺术: 渗出液

可能的石棉暴露史；胸痛；咳嗽；呼吸困难；体重减轻；疲乏；发热和出汗

单侧肺底叩诊浊音；可能触及淋巴结；可触及的胸壁肿块

  • 胸部 X 线检查: 胸膜肿块；单侧胸腔积液；不规则的胸膜增厚
  • 胸部 CT 扫描: 不规则的胸膜增厚；胸腔积液 更多
  • 胸腔穿刺和胸膜活检: 渗出液；细胞学和组织学检查可见恶性细胞；间皮素水平升高 更多

既往结核感染史；活动性结核患者接触史；收容所或被监禁史；来自结核流行地区；慢性咳嗽伴咳痰；发热；盗汗；体重减轻；生长发育落后；纯蛋白衍生物（PPD；结核菌素）阳性史

叩诊浊音、积液区域呼吸音减弱；脓胸自溃窦道引流，很少见（慢性未经治疗脓胸破溃侵蚀通过胸廓，形成皮下脓肿）

  • 胸部 X 线检查: 可见或不可见渗出影；可能存在胸腔积液 更多
  • 痰涂片: 可能抗酸杆菌阳性
  • 痰培养: 可能为阳性 更多
  • 结核菌素皮肤试验: 阳性：如无危险因素，＞15 mm 更多
  • 胸部 CT 扫描: 有时可见胸腔积液 更多
  • 血液培养: 阴性 更多
  • 胸腔穿刺术: 淋巴细胞为主的渗出液；胸腔积液腺苷脱氨酶>40U/L；[44] 干扰素-γ 水平可能为阳性，但是阴性水平也不能排除诊断 [45][46] 更多

结缔组织病

既往结缔组织疾病史、关节炎、关节畸形、皮疹、脱发、口干或眼干

颊部皮疹；脱发；关节压痛；触诊肌肉时疼痛（系统性红斑狼疮 [SLE]）；关节畸形；滑膜炎（类风湿性关节炎）；黏膜干燥（干燥综合征）

  • 胸部 X 线检查: 胸膜腔积液
  • 胸腔穿刺术: 对于类风湿性胸膜炎，积液为渗出液，其葡萄糖水平低且＜60 mg/dL (＜3.33 mmol/L)，pH 值低，LDH 水平升高且＞1000 IU/L；[47] 系统性红斑狼疮 (SLE) 的胸腔积液是渗出性的，与类风湿性关节炎的相关情况相比，血糖水平更高，乳酸脱氢酶 (LDH) 水平更低[32]
  • 特定血清学疾病标志物: 阳性 更多

药物反应

近期使用肼屈嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、甲基多巴或氯丙嗪（狼疮性胸膜炎）；使用米诺地尔、β 受体阻滞剂、胺碘酮、博莱霉素、二甲麦角新碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺、丙戊酸、苯妥英或呋喃妥因[18]

非特异性；尤其是胸腔积液的常见体征（积液区域叩诊浊音，伴呼吸音减弱呈相同分布）

  • 胸部 X 线检查: 胸膜增厚、胸腔积液
  • 胸腔穿刺术: 胸腔积液嗜酸性粒细胞可>10% [18]

急性胸骨后撕裂感，伴放射至背部肩胛间区；疼痛可能随夹层撕裂的进展而转移；卒中，因主动脉分支堵塞所致的急性心肌梗死；急性主动脉瓣反流所致的呼吸困难；高血压史，马方综合征、Ehlers-Danlos 综合征或梅毒[49][50]

双上肢脉搏或血压不对称，心脏压塞所致低血压；主动脉瓣返流所致新发舒张期杂音；如果夹层伴心脏压塞，则有心音低沉；因颈动脉或椎动脉受累所致新发局灶性神经系统发现[49][50]

  • 胸部 X 线检查: 纵隔增宽 更多
  • 胸部 CT 增强扫描: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣 更多
  • 经食管超声心动图: 升、降主动脉假腔或隔瓣；新发主动脉瓣返流或心包填塞。 更多
  • 磁共振血管造影: 升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣 更多

心肌损伤后综合征（PCIS）

心肌梗死 (MI) 后 2 到 3 周内出现发热和胸痛，或冠脉搭桥术后 3 天到 1 年；胸痛通常在发热之前且存在差异，包括钝痛和胸膜锐痛或者甚至类似于心肌梗死的让人难受的压榨样胸痛[51]

心包摩擦音；约 80% 伴胸腔积液（肺底叩诊浊音、呼吸音减弱）

  • 全血细胞计数 (FBC）: 外周血白细胞增多
  • 红细胞沉降率 (ESR): 升高（常超过 100 mm/h）[51]
  • 胸部 X 线检查: 偶见双密度征；胸腔积液见于 80% 的病例，通常为双侧 (50%)；单侧为左侧积液[51] 更多
  • 胸腔穿刺术: pH及葡萄糖正常的渗出液；30%患者为血性外观；细胞分类因病程急缓可以表现为多形核白细胞为主或单核细胞为主[52] 更多

已知肾功能不全、不适、瘙痒

皮肤苍白、意识障碍；检查可能正常

  • 基础代谢（包括尿素和肌酐）: 血肌酐及尿素氮升高、高血钾、代谢性酸中毒
  • 胸腔穿刺术: 漏出液

酒精滥用病史、静脉毒品注射、无保护性行为、肥胖、输血、已有的传染性肝炎；疲劳、衰弱、体重减少或瘙痒。

可能包括水肿、黄疸、腹水、侧支循环伴腹部静脉扩张（脐周静脉曲张）、肝脾肿大、白甲、肝掌、蛛状痣（蜘蛛痣）、毛细管扩张、巩膜黄染、肝臭味、意识改变

  • 血清 ALT 和 AST: 如果有肝细胞损害，ALT:AST 的比值升高 (≥1)；如果为胆汁淤积，ALT:AST 的比值正常
  • 血清碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转肽酶 (γ-GT): 胆汁淤积时升高
  • 血清钠: 在伴有腹水的患者通常降低
  • 血清白蛋白: 下降
  • 血小板计数: 降低（血小板计数<150,000 mm³）
  • 凝血酶原时间: 延长
  • 胸腔穿刺术: 漏出液
  • 腹腔穿刺术: 漏出性腹水
  • 腹部超声: 肝脏表面呈结节样、肝脏缩小、左叶/尾状叶可能肥大、腹水、脾肿大、门静脉增宽 (≥13 mm) 或出现侧支循环。

伴肝衰竭和/或肾衰竭的急性重度疾病患者会出现胸膜炎，尤其是需要多次输血的患者；危险因素：中年女性、中青年男性、胆石症、大量饮酒、高甘油三酯血症、药物、经内镜逆行胰胆管造影术、HIV/AIDS、系统性红斑狼疮及干燥综合征；恶心、呕吐、厌食、上腹痛

Grey-Turner征、Cullen征、Fox征、Chvostek征、Trousseau征、心动过速、低血压、腹部膨隆

  • 血清淀粉酶: 升高（高于正常上限 3 倍） 更多
  • 血清脂肪酶: 升高（高于正常上限 3 倍） 更多

酗酒史、恶心、呕吐、上腹痛放射至背部、脂肪泻、营养不良、糖尿病

体重减轻、黄疸

  • 腹部 CT 扫描: 胰腺钙化、局灶性或弥漫性胰腺增大、导管扩张和/或血管并发症

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