BMJ Best Practice

诊断步骤

评估包括四个主要组成部分[22]

  1. 病史

  2. 体格检查

  3. 社会心理学评估

  4. 检查

病史和体格检查的敏感性较低。 大于50%的患者可能有上腹部疼痛和胃的病变、右上腹疼痛，肝胆病变、耻骨上疼痛和妇科病史。[23] 体格检查应结合病史和其他相关信息以集中医疗资源，诊断最有可能的病因。

疼痛可能来自任何系统，包括泌尿生殖系统、胃肠道或妇产科疾病。 慢性腹痛的病因非常之多，这里只是总结了一些最常见的。

症状评估

腹部内脏痛的定位，特别是小肠，是不准确的。 大部分的消化道疼痛都会感觉在中线部位，这是由于其对称的神经感知所导致的。 一些例外包括升/降结肠、胆囊，这可能与这些部位的疼痛都是单侧神经支配所致的有关。 疼痛的部位和患者的解剖分布感知有时可以帮助缩小鉴别诊断范围及指导诊断评价：

  • 上腹及上腹部疼痛可能来源于食管（例如胃食管返流），胃（例如胃炎，胃轻瘫），十二指肠（例如十二指肠溃疡），胆囊（例如胆囊炎），或胰腺（例如胰腺炎）。

  • 下腹痛通常与大肠相关，单侧疼痛位有助于鉴别降/乙状结肠（例如左侧盲肠憩室炎）还是升结肠/盲肠（例如克罗恩结肠炎）或是阑尾（例如阑尾炎）。

  • 盆腔疼痛可提示妇科起源（例如卵巢囊肿）或慢性盆腔疼痛综合征（例如间质性膀胱炎、子宫内膜异位症、尿道综合征或盆底肌肉功能障碍）。[11][12]

  • 腹部前壁的局限性疼痛提示慢性腹壁疼痛或腹部皮神经卡压综合征。[15]

局部的疼痛也可能由特定的脏器如肾脏、输尿管、卵巢，或一个局部腹膜刺激源所引发。

如果能从患者那里问出何种情况可以激发疼痛，而何种情况可以减轻疼痛有助于进一步的诊断

  • 疼痛在进食后加重（餐后痛）提示胃溃疡，慢性胰腺炎，胆石症，腹部缺血（也叫腹绞痛），或功能性疾病如肠易激综合征，胃轻瘫，功能性消化不良，或餐后不适综合征（餐后饱胀）等可能。

  • 进食后减轻的疼痛多见于十二指肠消化性溃疡。

  • 排便后减轻的疼痛常常为肠激惹综合征

  • 与月经周期相关的疼痛提示妇科起源。 性交疼痛，出现痛经的其他症状，疼痛与排便相关，不孕，都提示子宫内膜异位症。[12]

  • 疼痛伴有尿频、尿急提示间质性膀胱炎。[24]

  • 腹部前壁疼痛，活动的时候加重表明慢性腹壁疼痛或腹部皮神经卡压综合征。[15]

医生应该详细筛查疼痛相关症状，包括：

  • 发热

  • 畏寒

  • 盗汗

  • 恶心和呕吐

  • 腹泻

  • 便秘

  • 血便[25]

  • 贫血[25]

  • 饮食或大便性状改变

  • 体重下降/上升

体格检查

体检应首先注重生命体征。 发热，心动过速，呼吸急促和低血压提示病情危重，需要立刻评估处理。

头和颈部的查体很重要，可以发现一些腹内病变的非特异性体征，包括：

  • 太阳穴肌肉萎缩，眼球下陷，都提示有明显的体重下降。

  • 黏膜干燥，提示液体容量不足

  • 巩膜黄染，提示肝脏疾病

  • 结膜苍白，提示贫血

脉搏减弱提示周围血管疾病，可能与肠绞痛或肠系膜缺血并存。 深吸气疼痛表明肺部或右上腹/左上腹疼痛。

在许多情况下，体格检查可能并没有特别显著的临床意义，但反跳痛、拒碰或触痛都提示病情严重。 前腹部疼痛的精确定位如卡奈特征阳性（即腹部肌肉收缩时疼痛加重，提示疼痛为腹壁来源）可以帮助区分腹壁疼痛和腹内疼痛。[15]

仔细的直肠检查和盆腔检查是一个彻底的评估的一部分。 出血、腹泻、排黏液、压痛、直肠肿块或梗阻可以提供额外的诊断线索。 盆腔或下腹部疼痛的女性，应考虑妇科检查。[26]

体格检查应注意患者皮肤黏膜以及口腔是否有其他非特异性病变如溃疡、囊泡、血管瘤、出血或瘀伤或特异性病变（例如结节性红斑）。

骨盆、背部、胸部（肋骨和脊柱）都应进行检查，因为这些部位产生的症状有可能会被误认为是腹部器官导致的疼痛。

社会心理学评估

慢性疼痛与创伤后精神紧张性(精神)障碍，药物滥用，焦虑，抑郁密切相关。[27][28][29] 另外，家庭是否和睦也是对尚未有完全民事能力的患者如孩子和青少年相关慢性腹部疼痛的重要评估因素。[30] 心理社会因素的评估可以有助于减少不必要的检查，确定一个适当的管理计划，并影响治疗效果。

情感障碍能导致和促进慢性疼痛。 不同的精神状态会影响慢性疼痛的临床表现，症状的严重程度和对治疗的反应。[31][32]

所以应该密切监测患者精神状态及其波动。

检查

慢性腹痛不存在具体并固定的诊断流程。 应根据病史和以往检查结果，根据患者的具体情况进行检查。 如果没有预警指征，实验室以及影像学检查应尽量无创并提高性价比。

1. 实验室检查

患者应详细询问其之前的就诊情况，由于其慢性症状时间迁延很长，许多患者已经被检查了很多遍，会有大量的信息可供进一步调查使用。

标准实验室检查包括：

  • 全血细胞计数以筛查有无感染或贫血。[25] 血小板计数和血沉检查可反映炎症严重程度。

  • 血清电解质、糖、肌酐和尿素检查可发现代谢类疾病。

  • 上腹痛的患者尤其要检查肝功能、脂肪酶和淀粉酶。

  • 尿液分析和尿液培养有助于排除尿路感染和间质性膀胱炎。[24]

其他的实验室检查包括：

  • 大便培养，大便检测虫卵和寄生虫 贾第虫属 。如果怀疑腹痛由细菌、寄生虫或原虫感染所致，应做相应的抗原检测。

  • 粪便钙网蛋白的检测可能有助于炎症性肠病（IBD）的鉴别诊断和非IBD疾病（包括肠易激综合征）和成人或儿童新发的下消化道症状。[33]

  • 尿液或血清妊娠检测：在进行放射学检查或内镜检查之前必须进行妊娠检测。

  • 血清学检测 幽门螺杆菌 应在有上消化道症状的（包括饱胀等上消化道消化不良症状）患者中进行。

  • 怀疑有自身免疫性肠病时进行的血清学检测包括IgA-tTG，IgG-tTG、脱醇溶蛋白肽（DGPS）和肌内膜抗体（EMA）检测。

  • 阴道分泌物，涂片，β-人绒毛膜促性腺激素，前列腺特异性抗原与尿细胞学检查在盆腔和下腹部疼痛检查时有一定的帮助。

2. 内镜检查

所有大于50岁的腹痛患者都应该接受消化道内镜检查。

  • 下腹痛同时伴有大便形状改变应进行结肠镜检查。

  • 如果疼痛在上腹部，特别是有其他上消化道症状如上腹饱胀感、恶心、呕吐时应考虑胃镜检查。[34]

对于小于50岁的患者则无此硬性要求。

3. 影像学检查

进一步的检查需要临床症状的支持

  • 上腹部超声检查可用于评估右上腹或上腹部疼痛，特别是在转氨酶以及胰淀粉酶升高的时候。

  • 应用盆腔腹部超声和经阴道和/或直肠超声评价下腹部疼痛。[26]

  • CT 扫描可以帮助评估肠袢扩张；排除部分肠梗阻；检查其他腹部器官（例如，胰腺、肝、肾）的异常；发现炎症病变（例如炎症性肠病、憩室炎、脓肿）；检查腹膜后或盆腔肿块；以及发现先天性解剖异常（例如，十二指肠重复囊肿型畸形[35]）也有同样的效果。

  • 胃轻瘫患者应考虑做胃排空试验。[36]

胃肠道功能失调

如果所有的检查结果都是阴性，最可能的诊断就是胃肠道功能失调。 具体的功能性疾病的诊断依赖于和其他相关的症状特点的出现。 肠易激综合征和功能性消化不良是成人慢性腹痛最常见的原因。

如果疼痛位于腹部而不是盆腔部位，且与食物的摄入或排便无关，则诊断为中枢介导性腹痛综合征 (centrally mediated abdominal pain syndrome, CAPS) 可能是恰当的，[10] 之前被称为功能性腹痛综合征 (functional abdominal pain syndrome, FAPS)。CAPS 用于描述持续或接近持续性的复发性腹痛，其与胃肠道功能不相关，导致日常活动受损，持续存在时间＞6 个月。与其他功能性胃肠道疾病一样，CAPS 无法通过结构性或代谢性异常来解释，现在认为其与疼痛感知和疼痛调节环路改变有关。 [10]

静脉穿刺和抽血的动画演示

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