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病因学

颅神经共有 12 对，根据其核团在脑干中的上下顺序命名与编号。它们具有不同的功能，并主要提供头部的运动及感觉神经支配。单神经病的累及情况取决于受累的神经通路位置及其病因。

嗅神经 (I)

大多数慢性嗅觉缺失症或嗅觉减退并非单纯嗅神经本身损伤所致，而是由于其他病因，例如：上呼吸道感染、头部创伤、鼻窦/副鼻窦疾病[20]及中毒（例如硫化氢）。年龄、[4]性别、吸烟行为等因素也会累及嗅觉。继发于嗅神经异常的嗅觉紊乱包括：

  • 头部创伤：头部创伤致嗅觉功能障碍的患病率为 4% 至 15%[21]，而其中多达 20% 的患者前往化学感觉专科中心（进行治疗）。[20]枕骨及侧面撞击最可能引发嗅觉缺陷；而正面撞击引发嗅觉缺陷的概率最小。[21]嗅觉功能障碍与冲击-对冲力有关，这些冲击力导致经过筛板的嗅神经纤维受损（剪切力）。在这些患者中，不足半数人在后续过程在嗅觉功能上有所恢复。在情况改善的患者中，这一过程通常为 6 至 12 个月。

  • 神经系统变性病：嗅觉功能障碍是多种神经系统变性病（例如阿尔茨海默病及帕金森病）的一个主要特征。缺陷存在于 85% 至 90% 的早期疾病患者中，并与中枢嗅觉成分活化作用减弱有关。功能障碍的严重程度与疾病分期、运动症状的严重程度或神经认知功能无关。此外，MS 会导致与斑块负荷成比例的嗅觉功能障碍。在这些案例中，嗅觉功能障碍随着疾病缓解和加剧而加重或减轻。

  • 先天性：患有明显先天性嗅觉缺失症的患者通常为嗅球缺乏或为嗅球发育不全。[2]Kallmann 综合征是一种遗传疾病，可导致嗅球发育不全及下丘脑垂体轴异常。[22]

  • 颅内占位性病变：嗅沟脑膜瘤及大脑额叶占位性病变会导致病变同侧的嗅觉缺失症。Foster Kennedy 综合征是一种与视神经萎缩伴对侧视神经乳头水肿有关的同侧嗅觉缺失症。

  • 遗传性：Refsum 病（IV 型遗传性运动及感觉神经病）是嗅觉缺失症的一种罕见病因。

视神经 (II)

鉴于视觉的重要性，视神经或许是最重要的颅神经。因此，对于视觉障碍患者，需要进行迅速、全面的评估。[5]

  • 缺血性视神经病是 50 岁以上成人中最常见的视神经病。[23]非动脉炎性前部缺血性神经病是最常见的亚型。这一患者群体中微血管病的危险因素常见。[24]约 15% 的缺血性视神经病患者将会在 5 年内发展累及对侧眼。[5][25]动脉炎占缺血性视神经病病例的 6% 至 14%，[26]主要见于 65 岁以上患者。动脉炎性视神经病变（通常为巨细胞性动脉炎）会导致严重视力损伤。水痘带状疱疹血管病变已经被确定为活检阴性病例中巨细胞性动脉炎的一个潜在类似病变。[27]

  • 多发性硬化 (MS) 是视神经炎的主要病因之一，约半数患者在其疾病过程中可能出现视觉障碍。[28]总体而言，视神经炎发生概率为 1-3/100,000，患病女性多于男性。[29]受累患者通常为 18 至 40 岁。视敏度在 2 至 12 周有较大恢复，而静脉内甲基强的松龙治疗可加快恢复（尽管无法改善）。[30]

  • 其他自身免疫/炎性疾病：视神经病变是结节病的一种并发症，见于 5% 的结节病患者中，并且可作为初始表现。视神经炎是系统性自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮 [SLE]、Sjogren 综合征、肉芽肿性多血管炎和白塞病）的一种罕见表现。视神经脊髓炎是一种严重的脱髓鞘疾病，累及视神经和脊髓，目前已知其与多发性硬化不同。视神经炎表现为双侧视神经炎和纵向性脊髓炎，可以是单相或复发性。可能间隔数周至数年发作。该病的破坏性更强，恢复情况不如多发性硬化。

  • 病毒性感染：可能引发眼部孤立性感染，造成视网膜炎，可导致视力丧失、视盘肿胀及黄斑星芒状渗出三联征。[5]视力丧失可为轻度或重度，但 90% 的患者视力可完全恢复。研究已经发现，病毒性视神经炎与麻疹、流行性腮腺炎、水痘及流感有关，并且通常于感染后 1-3 周产生临床感染。在免疫接种后也有过该病的报道。

  • 视神经管创伤：损伤可因视神经管内撕破、撕裂、挫伤或出血而引发。创伤通常为外眉骨或邻近颞骨。[31]约半数患者可自行恢复，提示可能是创伤导致的神经传导阻滞而非纤维断裂。

  • 压迫性病变通常为肿瘤性。视神经鞘脑膜炎可能源自眼球后视神经的任何部位，并主要影响中年女性。[5]视神经胶质瘤主要发生在 0-20 岁年龄段中，并且约 1/3 患者患有多发性神经纤维瘤。[32]蝶鞍及蝶鞍旁占位性病变（颅咽管瘤、脑膜瘤及垂体肿瘤）会压迫视神经和视交叉，导致双颞侧视野缓慢、渐进性视力丧失。[5]

  • 在多数患者中，特发性颅高压可出现视盘水肿，但并非所有患者都会产生症状。临床症状可出现在所有年龄群体，但一般年轻女性易受累（尤其是肥胖女性）。

  • Leber 遗传性视神经病变：这种疾病主要影响年轻人，为线粒体 DNA 突变母系遗传。[33]

  • 药物（例如乙胺丁醇、英夫利昔单抗、西地那非和胺碘酮）均与视神经病变有关。

  • 据推测，营养缺乏在贫困地区的视神经病变爆发中具有一定作用。维生素 B12、B1、B2（核黄素）和叶酸均有关。[34]长期过量饮酒（摄入）也可导致缺陷。

动眼神经 (III)、滑车神经 (IV) 与外展神经 (VI)

第三颅神经功能障碍可产生于沿中脑核和眼外肌支配神经之间路径中的任一处病变。[35]孤立性第三颅神经麻痹可分为外伤性、先天性和获得性。可根据瞳孔受累与眼外肌功能障碍程度将获得性第三神经麻痹进一步划分为三类：[36]

  • 瞳孔括约肌正常伴完全眼肌麻痹（当病变局限在神经中心时会发生该情况，并且不会累及外周瞳孔运动纤维）

  • 瞳孔括约肌正常伴不完全眼外肌麻痹（可能起因为颅内动脉瘤或血管畸形）

  • 瞳孔功能障碍伴部分或完全眼外肌麻痹（最常见起因为压迫性病变或脑膜浸润）

第三、四或六颅神经麻痹的进展性症状的可能原因为压迫性颅内病变。第三颅神经麻痹表明严重的潜在病变，例如蛛网膜下腔出血或钩回疝。结构异常（例如垂体或脑底肿瘤、海绵窦血栓形成）或血管畸形（例如颅内动脉瘤或海绵窦-颈动脉瘘）可能压迫第 III、IV 或 VI 颅神经。

偏头痛会导致暂时性第三颅神经单神经病伴头痛、畏光及恶心，但意识未受损伤。

创伤：第三神经麻痹伴轻微头部创伤更应引起注意，因为它增加了潜在大脑病变的疑虑，应及时进行进一步诊断性检查。第四颅神经走行较长，这使其尤其容易遭受创伤性损伤，这是孤立性第四神经麻痹的最常见已知病因。创伤通常较为严重，会引发意识丧失。[37][38]第六颅神经在蛛网膜下腔内的长度最长，因此同样容易遭受创伤性损伤。

脑膜炎（病毒性、细菌性、真菌性、结核性、肉状瘤性或癌性）可能会引发假性脑膜炎，并引起第三、四或六神经麻痹。第三颅神经麻痹通常表现为瞳孔功能障碍以及部分性或完全眼外肌麻痹。颅神经麻痹见于 9% 的社区获得性细菌性脑膜炎，如果存在后者，预示着结局较差。[39]在罕见情况下，第六颅神经麻痹会发生在腰椎穿刺 (LP) 之后。[40][41]

缺血性：微血管病变的危险因素包括糖尿病、高血压及吸烟。第三颅神经麻痹伴瞳孔括约肌正常及完全性眼肌麻痹通常是局部缺血的结果（50%-60%），尤其是伴有糖尿病时。[7][35]对于老年患者，应考虑血管源性病因（巨细胞性动脉炎）的情况。[42]局部缺血造成的外展神经麻痹通常会在 1-3 个月获得改善，而第四神经麻痹通常会在 6 个月内自行缓解。[7][43]

先天性第三颅神经麻痹较为罕见，并且通常在出生至 3 个月大的婴幼儿中诊断。[7]它们可作为孤立性疾病存在，或与其他神经性或系统性先天异常有关。先天性第四与第六颅神经麻痹极为罕见。[7][44]

特发性颅内高压会影响所有年龄阶段，但年轻女性通常更常见，特别是肥胖者，在脑神经离开脑干时对其造成压迫。外展神经最常受累。

药物：获得性（非创伤性）第三颅神经麻痹伴瞳孔括约肌正常及完全眼肌麻痹可能发生在西地那非及可卡因使用之后。[45][46]

三叉神经 (V)

病变会累及脑干（轴内）内的三叉神经核或三叉神经本身（轴外）。三叉神经单神经病作为外轴病变结果的可能性更高。轴内病变通常会因其他重要邻近结构而导致额外的神经系统及颅神经功能缺损。三叉神经痛的总发生率为 4.3/100,000，在 60 岁以上的群体中达到峰值。[47][48][49]大多数病例为特发性，但 55 岁以下发病的患者应接受大脑成像检查。

  • 脑膜炎（细菌性、真菌性、结核性、肉状瘤性或癌性）可导致假性脑膜炎和/或发热伴三叉神经麻痹

  • 小脑后下动脉供血区卒中会引发侧髓 (Wallenberg) 综合征。其特征为身体对侧感觉缺失，并会累及同侧颅神经、面部感觉及运动功能。对三叉神经核的影响会导致同侧面部感觉及角膜反射丧失。它不会引发孤立性第五颅神经单神经病。

  • 三叉神经痛可能由三叉神经在横穿小脑脑桥与桥脑前池三叉神经时对其造成压迫的任何病变引发。异常血管结构对神经的压迫被认为是大多数特发性病例的病因，包括异常血管（尤其是小脑上动脉）或未破裂的颅内动脉瘤。在无任何其他神经系统发现的情况下，血管畸形引发的脑桥出血可导致突发性与持久性三叉神经感觉损伤。第二种形式（术语为症状性）由血管压迫之外的病变引发，通常为脑膜瘤、神经鞘瘤、表皮样与蛛网膜囊肿或恶性肿瘤，可通过头颅 MRI 证实。[50]这些患者更可能存在其他神经功能缺损。

  • MS 可能引发脑桥脱髓鞘病变，尽管三叉神经痛极少是其发病症状，因为它倾向于发生在晚期疾病中。

  • 脊髓病变会在脊髓三叉神经束向 C2 水平延伸的过程中对其造成影响。

  • 颅外肿瘤转移：鼻咽癌与颈部恶性肿瘤可能沿三叉神经向 Meckel 腔隙扩散。颏麻木综合征可能因累及颏神经（下牙槽神经分支）的下颌骨转移所致。

  • 局部感染：颅底骨髓炎可引发三叉神经病。临近第三磨牙的牙脓肿可导致下颚支神经病变。

  • 带状疱疹可引发三叉神经分布区的重度神经痛，最常见于眼支。这种情况为自限性，并在 3 至 4 天内缓解，但少数患者（约 10%）疼痛持续数月，该情况被称为带状疱疹后神经痛。

  • 自体免疫性三叉神经病罕见，但病因包括 Sjogren 综合征、系统性红斑狼疮 (SLE) 与系统性硬化。[51]

  • 眼眶、面中部、下颌或颅底骨折会导致三叉神经病。

  • 先天性病因包括三叉神经发育不全或发育不良与 I 类、II 类 Chiari畸形。

  • 医源性损伤可能在口腔手术过程中发生于下颌神经（V3 支）。

  • 三叉神经病的一个罕见病因为 Tolosa-Hunt 综合征。这是一种非特异性眶上裂炎症，通常蔓延至海绵窦而保留瞳孔功能。其他特征包括疼痛性眼肌麻痹（原因在于第 III、IV 与 VI 神经受累）。症状持续数天至数周，伴有自发性缓解与复发性发作，但无全身性受累。

面神经 (VII)

这是最经常被诊断出的颅神经病，具有多种不同的潜在病因。[52]它影响不同性别、任何年龄的患者。它可见于 HIV 阳性个体，作为孤立性临床发现或与其他周围神经病变同时出现。

  • Bell 面瘫是面神经瘫痪最常见的病因，最多占到所有面神经病的 70%。[53]这是一种排除性诊断，被界定为无已知病因或相关神经系统疾病的一种面神经瘫痪。它被认为是因病毒性脱髓鞘神经炎所致，可能继发于膝神经节内单纯疱疹病毒激活。

  • Ramsay Hunt 综合征约占所有面神经单神经病的 18%。它被界定为周围性面神经麻痹，且耳部或口腔有疱疹囊泡，无疱疹性皮疹，水痘带状疱疹病毒 (VZV) 抗体增加四倍，或可检测到病毒 DNA。[54]其他颅神经尤其是 VIII（伴听觉丧失与耳鸣）、IX 与 X 颅神经也可能累及，这有助于与 Bell 面瘫相鉴别。

  • 脑梗死：中央面神经麻痹是对侧运动带（中央前回）病变的最常见结果，通常由缺血性卒中所致。核性面神经麻痹还可能由累及面神经核的某种病变所致，例如缺血或肿瘤。临近结构受累通常会导致额外的神经系统发现，例如同侧性第六颅神经（外展神经）麻痹或对侧肢体无力。

  • 颅底骨折是孤立性面神经麻痹的另一种常见病因。它可能导致鼓索起点最近端损伤。颞骨骨折也可能导致面神经麻痹。

  • 脑膜炎（细菌性、真菌性、结核性、肉状瘤或癌性）可能导致假性脑膜炎和/或发热，伴有因此引发的面神经麻痹。其他颅神经也可能受累。

  • 小脑脑桥角肿瘤/囊肿：这些占位性病变会压迫面神经。最常见的致病肿瘤为良性神经鞘瘤。其他较不常见的占位性病变包括蛛网膜囊肿、脑膜瘤与表皮样囊肿。

  • 面神经一处或多处分支医源性损伤是腮腺与耳科手术的一个风险。

  • 局部感染（例如中耳炎或乳突感染）可累及面神经。神经病变通常对潜在感染治疗有反应。[55]

  • 腮腺肿瘤还可通过累及部分（但通常不会累及全部）面神经终末支引发面瘫。

  • 第七颅神经病可能与 HIV 有关。

  • 莱姆病是双侧性面神经病的一种常见病因，占所有神经系统受累患者的 50%。[56]

  • 面神经麻痹的罕见病因包括糖尿病、妊娠、淀粉样变、[57]神经系统结节病（最常累及颅神经 VII）与 Guillain-Barre 综合征（通常为双侧性）。此外，极少数情况下，颞骨转移会压迫面神经管内的神经。

前庭蜗神经 (VIII)

前庭蜗神经功能障碍是听力丧失、耳鸣或眩晕的一种常见病因，这些情况由耳蜗损伤或内耳与在桥脑延髓交接处进入脑干部位之间的第八颅神经前庭支损伤所致。突发感觉神经性听力丧失被界定为在 72 小时内 3 个连续频率中听力丧失超过 30 分贝。[58]它的病因为耳蜗或前庭蜗神经本身的功能障碍，但潜在病因未知。已知的第八颅神经功能障碍病因包括下述方面：

  • 前庭神经炎（又名为前庭神经元炎、迷路炎与急性周围性前庭病）通常继发于第八颅神经前庭支的急性病毒性或病毒后炎症。[59]这是一种自限性疾病。

  • 神经性老年性耳聋是一种由耳蜗神经细胞萎缩引发的年龄相关性听力丧失。它的特征为高频听力丧失与言语识别能力显著下降。[60]

  • 小脑脑桥角肿瘤/囊肿会压迫第八颅神经。最常见的占位性病变为源自听神经前庭支的神经鞘瘤。多发性神经纤维瘤既往史可支持这一诊断。其他可产生相似症状的占位性病变包括脑膜瘤、蛛网膜囊肿与表皮样囊肿。

  • 耳毒性药物包括氨基糖苷类、铂类抗肿瘤药物、水杨酸盐类、奎宁与髓袢利尿剂。药物毒性引发的听力丧失通常不可逆。

舌咽神经 (IX) 与迷走神经 (X)

有助于区分特定病因的因素包括：发病后的持续时间、近期头部或颈部手术既往史。

  • 单个最常见的迷走神经病变为在颈部或胸腔手术过程中右侧或左侧喉返神经医源性损伤。该情况约占所有声带麻痹病因的 1/3。[11]

  • 肿瘤/囊肿：小脑脑桥角占位性病变、第八或第九颅神经神经鞘瘤、脑膜瘤、蛛网膜囊肿与表皮样囊肿也会引发压迫，但其他颅神经通常也会受累。压迫可能由颈静脉孔与咽旁间隙的占位引发，包括颈静脉体肿瘤与颈动脉体瘤（均为副神经节瘤）。肺尖肿瘤或胸腔高位肿瘤可能累及喉返神经（尤其是左侧），导致声音嘶哑。

  • 脑膜炎（细菌性、真菌性、结核性、肉状瘤性或癌性）可能导致假性脑膜炎和/或发热。其他颅神经也可能受累。

  • 包括颅底与咽旁间隙的局部感染可能累及第九与第十颅神经。

  • 颅底骨折可能累及这些神经，尽管第九或第十神经病不太可能是一种孤立性发现。

  • Eagle 综合征：茎突过长对第九神经的刺激可能导致舌咽神经痛，其特征为舌底与颈深部单侧疼痛阵发性发作，通常由咀嚼或吞咽动作诱发。[61]

  • 心脏-声带综合征是一种因左喉返神经在经过主动脉与肺动脉之间过程中受到冲击而引发的声音嘶哑。它可见于一系列心血管疾病中，包括因二尖瓣狭窄引发的左心房增大。[62]

副神经 (XI)

副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌。该神经损伤并不常见。

  • 医源性损伤是孤立性第十一颅神经损伤的最常见病因。它通常发生在淋巴结活检或根治性颈淋巴结清扫术中的颈后三角手术过程中。[17]损伤还见于颈静脉穿刺或颈动脉内膜切除手术过程中。[63]

  • 钝伤或穿透性创伤也会导致孤立性副神经麻痹。

  • 肿瘤/囊肿：包括小脑脑桥角向下延伸至枕骨大孔的大面积病变、高位脊髓肿瘤（通常第十颅神经也会受累）及颈动脉孔肿瘤。颈动脉孔肿瘤会产生三种累及副神经的典型综合征：

    • Vernet 综合征（IX、X 与 XI 神经病）

    • Collet-Sicard 综合征（IX、X 与 XI 神经病，伴有小脑功能紊乱）

    • Villaret 综合征（IX、X、XI 与 XII 神经病）。[64]

舌下神经 (XII)

第十二神经单神经病较为罕见。病因可为核性（累及延髓尾部神经的神经核）或核下性（神经本身从脑干向目标肌肉走行过程中的神经本身病变）。此外，进行性延髓麻痹（延髓运动神经元病）会导致功能障碍。第十二神经功能障碍的病因包括：

  • 核性（髓质）病变：包括脑干卒中的缺血性病变以及延髓肿瘤。运动神经元病的进行性延髓型麻痹与小脑扁桃体下疝畸形也会导致核性舌下神经麻痹。因这一区域中与其他结构的解剖距离较近，其他神经系统发现常见。

  • 多种颅底肿瘤与占位性病变：包括转移性肿瘤、脑膜瘤、颈静脉体肿瘤、脊索癌、骨瘤、肉瘤、神经鞘瘤、表皮样或皮样囊肿、蛛网膜囊肿、舌或鼻咽癌。

  • 脑膜炎（细菌性、真菌性、结核性、肉状瘤或癌性）：可能导致假性脑膜炎和/或发热。其他颅神经也可能受累。

  • 局部感染：这些包括颅底骨髓炎与颈部脓肿。

  • 颅底骨折与颈部穿透性损伤（例如枪伤）：这些可能引发孤立性舌下神经损伤。

  • 医源性损伤：这可能由颈部放射、颈淋巴结清扫术或颈动脉内膜切除术过程中的手术损伤或中心静脉插管术中的损伤所致。

  • 血管畸形：畸形（例如硬脑膜动静脉瘘或颈内动脉瘤或动脉夹层）可表现为孤立性第十二颅神经麻痹。

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