BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

脑膜炎

病毒、细菌或真菌感染、癌扩散或神经系统结节病可能引起脑膜的炎性反应。患者将会出现健康问题，其临床特征可能包括畏光、发热、颈强直、头痛与皮疹（通常为脑膜炎球菌性脓毒症的不褪色皮疹）。颅神经III、V、VII、IX、X 与 XII可能受累，而颅神经病变可能为孤立性或以组合形式存在。需要进行紧急头颅 CT 以排除其他紧急病因，之后进行腰椎穿刺 (LP) 以获取脑脊液 (CSF) 样本进行显微镜检查与培养检查。若怀疑为脑膜炎，则应提供经验性广谱抗生素治疗，最好是在收集血液培养样本之后给药。

动脉炎性缺血性视神经病（巨细胞动脉炎）

这些患者可能出现快速视力丧失，可通过及时皮质类固醇治疗进行预防。65 岁以上、存在头痛、不适、肌痛、关节痛或咀嚼暂停症状的患者应进行红细胞沉降率 (ESR) 和/或 C 反应蛋白 (CRP) 检查。若上述指标水平升高，则应开始进行高剂量皮质类固醇治疗，并安排进行颞动脉活检以进行确诊。该疾病可能伴有第II、III、IV或VI颅神经神经病。

蛛网膜下腔出血

这可能发生在颅内动脉瘤破裂或头部损伤出血之后。患者表现为突发的严重头痛，或突发意识障碍，并可能出现呕吐、颈强直或癫痫发作。单侧瞳孔散大可能提示颅内压升高甚至脑疝。第三、四或六颅神经麻痹可能明显，有必要进行紧急头颅 CT/MRI。若确诊，应请神经外科急会诊。若脑成像为阴性但临床仍高度怀疑为蛛网膜下腔出血，则应进行腰椎穿刺以寻找近期出血（黄变症）证据。

大脑动脉瘤

伴有获得性、非创伤性、孤立性第三颅神经麻痹且有瞳孔受累的患者应接受评估，以确定是否存在未破裂的颅内动脉瘤，它可能会压迫蛛网膜下腔中的第三颅神经。推荐使用脑血管造影或 CT 血管造影进行初始评估。

钩回疝

新发第三颅神经麻痹伴有瞳孔受累可能是即将产生钩回疝的一个体征。这些患者要求结合头颅 CT 进行快速评估。若无法进行神经成像，且形成疝的怀疑度高，则应临时使用过度通气和/或甘露醇开始经验性治疗。该症状可能提示颅内压升高。

髓内病变

急性三叉神经病发作（通常伴有其他神经系统体征）可能表明脑干病变（例如脑桥卒中或出血）或脊髓病变（例如颈椎间盘病）。建议视情况进行脑部或颈部 MRI。

颅底骨髓炎

与耳痛、耳漏、听力丧失及头痛有关的第V、IX、X或XII颅神经病（伴有或不伴有发热）可预示颅底骨髓炎的诊断。患者应进行头颅 CT 与 MRI 以评估骨性破坏与软组织改变。

眼部带状疱疹

三叉神经 V1 分布区的带状疱疹可能引发角膜炎、角膜瘢痕形成与视力丧失。因此，应确保进行即刻眼科会诊以预防永久性损伤。

外伤

导致孤立性或多发性颅神经神经病的头部创伤需接受紧急评估。应进行头颅 CT 平扫，对怀疑区域进行薄层扫描，特别关注可能的眼眶、面中部、下颌或颅底骨折。颅底骨折可能造成面神经、舌咽神经或迷走神经功能缺损。

缺血性卒中（脑梗死）

排除第七颅神经麻痹急性发作的中枢性病因具有重要意义。皮质或脑桥卒中通常可根据病史和神经系统检查结果来识别，包括面上部（皮质）功能保留与存在相关神经系统功能缺损（例如对侧肢体无力或意识水平改变）。这些发现提示进行即刻头颅 MRI。

咽旁间隙感染

当伴有颈部疼痛和发热时，舌咽神经、迷走神经或舌下神经麻痹可能由咽旁间隙感染所致。应进行包括 FBC、CRP 与血液培养在内的常规血检。颈部增强 CT 可确诊。

延髓病变

延髓病变极少引发孤立性舌下神经麻痹。它们更经常与额外的神经发现及颅神经功能缺损有关。若怀疑，应结合即刻头颅 MRI 进行评估。

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