BMJ Best Practice

诊断步骤

对于任何颅神经病的一般诊断思路都是确定是孤立性发现或伴有其他神经症状或体征。患者可能没有意识到这些，因此需要进行全面神经系统检查。若为确定存在多种颅神经功能缺损，则可能有不同的诊断，因此通常要求进行颅内成像检查。临床既往史与相关检查发现在缩小颅神经神经病可能病因与指导进一步影像学检查方面极为重要。通常应首先排除急症。

嗅神经 (I)

嗅神经功能障碍患者通常会未意识到其功能缺损，并且极少就医。[2]就医的患者可能存在嗅觉缺失症（嗅觉完全丧失）、嗅觉减退（嗅觉部分丧失）、嗅觉障碍（正常气味被错误地辨别为难闻的气味）、嗅觉异常（幻嗅）或味觉丧失。嗅觉丧失病因的确定很大程度上取决于既往史。若无法识别某种病因，或怀疑有颅内占位性病变，则要求进行颅内影像学检查。MRI 平扫与钆增强是首选。

嗅觉功能障碍通常具有嗅神经损伤之外的病因，例如年龄相关的嗅觉功能下降、病毒感染或慢性鼻窦疾病、可能的毒素（例如杀虫剂、溶剂、重金属或硫化氢）暴露、鼻中隔手术或放射。单侧鼻腔堵塞或压力感表明鼻内肿瘤，但该情况同样较为罕见。

鉴于与神经系统变性病（例如阿尔茨海默病、帕金森病与多发性硬化[MS]）的关系，应寻找认知或运动功能障碍的早期体征。嗅觉功能障碍在 MS 中可能随着病情缓解与复发而波动，患者倾向于为年轻女性。

先天性异常（例如 Kallmann 综合征）患者若未治疗可能无法经历青春期或经历不完全的青春期。男性 Kallmann 综合征患者可能出现性欲下降与勃起功能障碍，而女性患者可能存在性交困难。若未接受治疗，两者通常会不育。

可能有证据表明既往头部创伤，其与嗅觉功能障碍的时间关系将支持这一病因。后部和侧面碰撞最可能累及嗅觉功能。若嗅觉缺失症位于身体同侧，则指示进行眼底检查以评估视神经萎缩或视神经乳头水肿，这可能指示某种颅内占位性病变或 Foster Kennedy 综合征。Refsum 疾病（IV 型遗传性运动与感觉神经病）是一种罕见的嗅觉缺失症病因。

视神经 (II)

临床医师应确定视力丧失为突发性或进展性、单眼或双眼以及是否与疼痛有关。视神经病变通常产生单眼视力丧失。疼痛情况可变，但疼痛存在提示视神经疾病（例如MS）。

外眉骨或颞骨创伤尤其可能引发视神经创伤。[31]若怀疑为骨折，则建议进行面部 CT 检查，结合或不结合脑部成像（取决于是否存在其他任何特征，例如意识水平改变）。

在突发性视力丧失且家族史阳性的患者中，可考虑 Leber 遗传性视神经病 (Leber hereditary optic neuropathy, LHON)。对侧眼睛通常会在数天至数月内受累。此外，多发性硬化类疾病偶尔也会出现在 LHON 患者中，尤其是女性患者。

特定药物（例如乙胺丁醇、英夫利昔单抗、西地那非与胺碘酮）的使用可能损伤视神经，因此建议进行尝试性停药或替换为可替代药物。若有视神经病流行（通常在发展中国家），维生素 B 族与叶酸的营养缺乏可能是其病因。建议进行视野检查，双侧中心暗点是最常见的发现。

直接眼底镜检查发现视盘肿胀的儿童可能存在视神经炎。可能存在病毒感染或免疫相关病史。若不存在视盘肿胀，建议进行进一步评估，使用 LP、CSF 评估和/或头颅 MRI 以查看是否存在颅内占位性病变或眼眶内占位性病变或特发性颅高压。

在年轻成人中，视神经炎通常是 MS 的首发表现。它更常累及女性。大多数案例为眼球后病变，因此大多数患者眼底正常，但 1/3 患者存在视神经乳头炎。[34]彩色视觉丧失与中央暗点是常见发现。可能有四肢刺麻感、麻木或无力的相关症状。若症状为双侧性，伴有发热，或视神经炎症状不典型，则有必要进行头颅 MRI 以排除炎症性或压迫性视神经病（例如肉状瘤）、视神经脑膜瘤或神经胶质瘤或脑垂体肿瘤。重度或双侧性视神经炎还应怀疑视神经脊髓炎的可能性，这是一种倾向于累及视神经与脊髓的抗体介导的脱髓鞘疾病。[65]

脑膜瘤在中年女性中最为常见。突眼可能是神经胶质瘤的一个特征。伴有压迫性病变，静脉引流可能受阻，导致进行性视力丧失、视神经苍白与视神经睫状分流的诊断性三联征。视神经睫状分流通过直接眼底镜检查识别，表现为视盘上大的扭曲血管环。[66]年轻女性（尤其是肥胖个体）出现重度头痛（咳嗽时加剧）与双侧视乳头水肿提示特发性颅高压。LP 可具有诊断性与治疗性。最有效的治疗方法为减重。

在突发无痛性发作的老年群体中，缺血性视神经病是最常见病因。患者通常有微血管病的危险因素，例如高血压、糖尿病、高胆固醇血症与吸烟。发热、体重下降、肌痛、咀嚼暂停、头皮触痛与头痛史提示动脉炎性受累，应检查 ESR。若存在指示症状且 ESR 加快，则应考虑进行颞动脉活检以及应用皮质类固醇进行经验性治疗。若动脉炎检查为阴性，且既往史与动脉炎性缺血性视神经病不符，则应考虑进行 MRI 以评估非常见病因，例如炎性疾病与占位性病变。

在已知 SLE、Sjogren 综合征、肉芽肿性多血管炎或白塞病患者中，可能会出现缺血性视神经病或视神经炎，尽管这些是罕见病因，而且其他眼部疾病（例如葡萄膜炎）更经常具有相关性。症状可能包括红眼或干眼、眼睛发痒、眼部疼痛或视觉损伤。患者还可能存在潜在疾病的全身性症状，例如发热、不适、关节痛、肌痛、蝴蝶斑、贫血或血尿。若怀疑有潜在疾病，则应针对 ANA (SLE) 或抗中性粒细胞细胞质抗体（肉芽肿性多血管炎）进行血清学检查。Schirmer 测试可诊断 Sjogren 综合征，而对于疑似白塞病则需要进行过敏反应性测试。视神经病随着潜在疾病的治疗而得到改善。

动眼神经 (III)、滑车神经 (IV) 与外展神经 (VI)

第三神经麻痹患者通常出现眼内收、向上与向下动眼麻痹。他们通常有突发性双眼水平、垂直或倾斜复视与眼睑下垂。若为瞳孔放大，则患者通常难以察觉。孤立性瞳孔放大极少由第三颅神经麻痹引发。

可根据瞳孔累及与眼外肌功能障碍程度将获得性第三神经麻痹进一步划分为三类：[36]

  • 瞳孔功能异常伴部分性或完全性眼肌麻痹：这是最需要重视的症状，应接受紧急评估。[67]通常要求进行头颅 CT 或 MRI。任何神经系统功能恶化的体征都要求进行紧急 CT，以排除引发钩回疝的颅内占位性病变。假性脑膜炎体征、突发重度头痛、恶心与呕吐与意识水平改变提示蛛网膜下腔出血。[7][68]偏头痛可能与头痛、畏光与恶心一致，但意识通常不受损且瞳孔功能通常未受累。若瞳孔功能异常伴部分性或完全性眼肌麻痹与发热，则应进行 LP 以排除脑膜炎。提示海绵窦血栓形成或占位性病变的体征包括：眼痛与头痛、突眼、球结膜水肿与眼肌麻痹。可能还有三叉神经前两分支的感觉缺失。建议使用钆头颅增强 MRI 进行评估。若 CT 或 MRI 并未显示压迫性病变，则需要进行脑血管成像，以排除压迫性颅内动脉瘤。[7][68]

  • 瞳孔功能正常伴完全眼肌麻痹：血管造影（以排除颅内动脉瘤）与 MRI 并非必需的初步检查手段，因为这些检查对压迫性病变的检出率极低。[68][69]在伴有血管危险因素（例如糖尿病、高血压与吸烟）的老年患者中，随访观察是一个合理的诊断选择，因为缺血性神经麻痹的可能性最高。患者在不进行进一步检查的情况下接受持续 6 至 8 周的随访，除非他们有提示动脉炎性缺血性神经病的体征与症状。[7]若症状缓解，则无需进行更多的诊断性检查。任何症状恶化或缓解失败要求使用 MRI 进行神经影像学，若 MRI 为阴性，则要求进行血管造影。[7]与常规脑血管造影相比，CT 与磁共振血管造影更常被用于筛查。此外，存在提示动脉炎性受累体征与症状（头痛、发热、体重下降、肌痛、咀嚼暂停或头皮触痛）的老年患者应进行 ESR 或 CRP 检查，若这些检查结果异常，建议进行颞动脉活检并且应用高剂量皮质类固醇进行经验性治疗。[7]重症肌无力极少与该综合征类似，其特征包括波动性疲劳性上睑下垂或眼肌麻痹。[70]近期西地那非或可卡因药物史也可造成眼肌麻痹伴瞳孔功能正常。

  • 瞳孔功能正常伴不完全性眼肌麻痹：有必要进行头部 MRI 以排除占位性病变。可考虑进行脑血管造影以排除颅内动脉瘤或血管畸形，例如颈动脉海绵窦瘘。[7]

滑车神经 (IV) 麻痹是垂直复视的最常见病因。患者通常存在典型的头部倾斜（偏离受累侧）以减轻其复视。外展神经 (VI) 麻痹通常呈现为水平复视与第一凝视位内斜眼。第六颅神经麻痹的诊断包括排除其他颅神经功能缺损，因为孤立性第六颅神经麻痹较为罕见。[71]

在 3 个月以内的婴儿中，可能存在先天性动眼神经麻痹。所有患儿均存在一定程度的上睑下垂与眼肌麻痹，且大多数患儿存在瞳孔受累。推荐进行头部 MRI 以检测任何相关的大脑异常。[72]第四与第六颅神经先天性病变极为罕见。

头部创伤既往史可被引出，但其通常为重度。若因第三、四或六颅神经麻痹由轻度创伤所致，则应考虑潜在结构性异常的可能性，建议进行神经影像学检查。[37][38]第四颅神经极容易受创伤影响，因为该神经在颅内走行较长。

在较年轻的患者中，应进行全面评估，包括血管危险因素评估与神经影像学检查，以排除种种结构性病因（包括颅底肿瘤与动脉瘤）。[73]在无明确诊断的病例中，头颅 MRI 是首选的影像学检查。年轻女性双侧性视神经乳头水肿（尤其是肥胖个体）提示特发性颅高压。LP 可具有诊断性与治疗性。

三叉神经 (V)

三叉神经是面部的感觉神经以及支配咀嚼肌的运动神经，其 3 条主要分支（眼支[V1]、上颌支[V2]或下颌支[V3]）均可能受到不同病因的影响。需要排除的急症包括脑膜炎、颅底骨髓炎、带状疱疹感染与小脑脑桥角占位性病变。

  • 若存在其他神经系统功能缺损（可能包括手臂无力、言语困难或面部下垂[因第七颅神经受累]），则提示轴内神经病变。身体对侧感觉缺陷伴同侧面部感觉缺失及角膜反射丧失可能指示延髓背外侧 (Wallenberg) 综合征。三叉神经分布区的孤立性、突发性感觉缺失可能表示脑桥出血，因此造影剂增强头颅 MRI 是最好的检查手段。三叉神经病可能发生在存在已知患有 MS 的情况下，但这是极罕见的发病特征。同侧面部痛觉和温觉缺失可能是 C1/C2 水平脊髓病变的一个特征。

  • 发热、头痛、畏光、不褪色皮疹、颈强直或意识水平改变可能提示脑膜炎。这要求进行紧急 CT 影像学检查，以排除其他严重病变（例如蛛网膜下腔出血），并要求 LP 以进行 CSF 评估。应使用广谱抗生素进行经验性治疗，最好在获取血液培养样本之后给药。

  • 耳痛、耳漏、听力丧失与头痛（伴有或不伴有发热与三叉神经病）可提示颅底骨髓炎诊断。存在这些症状的患者应进行头颅 CT 或 MRI，以评估骨破坏及软组织改变。

  • V1 分布区存在疱疹性皮疹时，需立即进行眼科会诊，因为眼部疱疹会引发角膜炎、角膜疤痕形成与视力丧失。带状疱疹的近期既往史可能提示带状疱疹后神经痛的诊断。

  • 创伤与三叉神经病急性发作既往史可能提示存在眼眶、面中部、下颌或颅底骨折。因此，头部 CT 平扫结合怀疑区域的薄层扫描是最佳诊断工具。此外，V3 分布区的症状与口腔手术既往史可表明下牙槽神经医源性损伤。

  • 三叉神经痛的缓慢进行性症状可能由小脑脑桥角占位性病变对三叉神经的压迫所致。三叉神经痛的典型特征为三叉神经分布区的阵发性刺痛，持续至少数秒，并通常由特定的触发因素引发（例如接触、咀嚼）。[74]V2 与 V3 支最常累及。这些症状应使用高分辨率脑 MRI（平扫或钆增强）进行评估。非典型性面部疼痛的特征为持续性面深部疼痛，但它也可能定位在三叉神经分布区之外的区域；它并非由三叉神经病引发。病因未知，且被认为是一种排除性诊断。

  • 麻木伴有或不伴有相关的三叉神经分布区感觉迟钝或感觉异常可能提示自身免疫性病因。[51][75]神经病通常为单纯性感觉功能受累且最终为双侧性。颌跳反射保留伴其他三叉神经反射损伤具有特征性。[51][75]此外，患者通常存在特异性自身免疫疾病的皮肤红斑。推荐进行合适的诊断性血清学检查。

  • 颏麻木综合征可能因累及颏神经（下牙槽神经分支）的下颌骨转移所致。

  • 罕见情况下，出生时即可因为小脑扁桃体下疝畸形或神经发育不全而表现为三叉神经功能异常。小脑扁桃体下疝畸形可能伴有重度头痛（在晨间加重）或脊髓空洞症的症状（背部与肩部疼痛与强直）。

  • 急性发作的疼痛性眼肌麻痹与钻痛感可能伴有前额感觉异常（与 V 神经的 V1 支相符），这提示罕见的 Tolosa-Hunt 综合征（眶上裂炎症）。

面神经 (VII)

发病症状取决于病变处于神经通路的位置，但是最常见的是单侧面肌无力（1%-2% 可为双侧性），伴有或不伴有相关的面部与耳后疼痛、味觉障碍（味觉感觉扭曲或丧失）、口腔干燥（口干）、唾液分泌与流泪障碍及听觉过敏。确定病变为外周性或中枢性（核上性或核性面神经麻痹）具有重要意义。中枢性病变通常能够使眼裂以上面肌无受累，并通常与额外的神经系统检查结果有关，包括对侧肢体无力或心理状态改变。此外，中枢性面神经麻痹可能保留面部表情肌（功能）。[10]

  • 中枢性病变最经常由对侧皮质或同侧脑桥病变（例如缺血性卒中或肿瘤）引发。这些额外体征的存在都应要求即刻进行CT 或 MRI。

  • 核性面神经麻痹也可能源自累及面神经核的脑梗死或肿瘤。临近结构受累通常会导致额外的神经系统发现，例如同侧性第六颅神经（外展神经）麻痹或对侧肢体无力。

  • 创伤与后续急性产生的单侧面瘫与味觉障碍（无听觉过敏或少泪现象）既往史的情况应使用颅底薄层头颅 CT 平扫以评估鼓索来源近端的可能的颅底骨折。颞骨骨折也会导致第七颅神经麻痹。

  • 发热、头痛、畏光、不褪色皮疹、颈强直或意识水平改变可提示脑膜炎。在第七颅神经麻痹并存的情况下，这要求进行紧急 CT 影像学检查，并在之后进行 LP 以进行 CSF 评估。应使用广谱抗生素进行经验性治疗，最好在获取血液培养样本之后给药。

  • 与颅神经麻痹有关的突发性头痛要求进行 CT 与 LP，以寻找是否有蛛网膜下腔出血证据。

  • 耳痛、耳漏、耳后疼痛与发热伴第七颅神经病提示中耳或乳突感染。通常无发热，白细胞计数 (WBC) 一般为正常，而 ESR 显著升高。若怀疑颅底骨髓炎，则应立刻使用头颅 CT 与 MRI 进行放射学评估。

  • 缓慢进行性面瘫伴有或不伴有相关的听力丧失或耳鸣通常指向瘤性病因（例如第七颅神经神经鞘瘤、脑膜瘤或颞骨转移）。建议进行钆增强 MRI 检查。

  • 有蜱暴露既往史的患者应针对莱姆病进行检查。单侧性或双侧性面神经麻痹是莱姆病的一种非常早期的症状，这一感染患者中 90% 的血清学检查结果为异常。[52]

  • 腮腺部位的占位性病变可从外面看到或从口腔内触及，并且可能不断增大。这会压迫面神经的一个或多个分支。手术切除腮腺肿瘤也会有损伤面神经的风险。建议转诊至耳鼻喉科医师进行任何占位性病变的评估与活检。

  • 在无其他神经系统发现的情况下，孤立性面神经麻痹的最常见病因为 Bell 面瘫与 Ramsay-Hunt 综合征。也可能存在上呼吸道感染症状的病毒性前驱症状、肌痛、恶心呕吐、腹泻与第五颅神经区域感觉减退/感觉迟钝。面神经累及通常以“远端至近端”的方式进展，最初会导致面瘫（运动支受累）、味觉障碍与唾液分泌减少（鼓索支受累）、听觉过敏（镫骨支受累）与少泪（膝神经节支受累）。孤立性单侧面瘫通常不适合进行 MRI，尽管相当一部分的 Bell 面瘫患者在注射完钆造影剂之后显示异常面神经增强。[76]在疾病早期阶段可进行电反应诊断检查（包括直接面部运动神经或 EMG 检查）以帮助判断预后，但前 5 天内神经传导速度检查的有效性有限。[77]Ramsay-Hunt 综合征可通过下述方面与 Bell 面瘫进行区分：共存的耳部或口部红斑性疱疹性皮疹、血清 VZV 抗体滴度升高或存在 VZV DNA。

前庭蜗神经 (VIII)

快速进展性眩晕（持续数小时）伴水平扭转型眼球震颤是典型的前庭神经炎，它是一种自限性疾病，持续数天并在数周后缓慢消退。甩头试验可被用于证实“追踪性扫视”，该测试针对半规管或椭圆囊功能障碍。甩头试验是指头部向后倾斜约 30°，从一侧快速摇晃至另一侧，持续 30 秒。单侧性前庭功能缺损会引发朝向病变侧的缓慢眼球震颤。该测试具有特异性，但并非十分敏感。Unterberger 踏步测试要求患者在保持眼睛紧闭并且手臂伸向前方的情况下行走。旋转超过 45°为异常，并且通常朝向病变侧。大多数患者可完全恢复。相关症状可能包括恶心、呕吐、出汗、平衡协调性下降与单侧性听力丧失。

  • 言语能力识别下降与纯音听力敏度图异常不成比例提示神经性老年性耳聋。

  • 高频感觉神经性听力丧失与双侧性、对称性耳鸣提示过度噪音或耳毒性药物造成的损伤，包括氨基糖苷类、铂类抗肿瘤药、水杨酸盐类、奎宁与髓袢利尿剂。[60]发作可能在单次耳毒性药物使用后或暴露后数月发病。

  • 听力丧失伴耳鸣、眩晕与失衡可提示小脑脑桥角占位。耳鸣通常为高音调且位于占位侧同侧。也可能伴有面神经麻痹。若怀疑有小脑脑桥角占位性病变，则应快速进行头颅钆增强 MRI。

  • 若怀疑存在其他神经系统功能缺损，例如同侧性面瘫或对侧性肢体无力、对侧性温觉和痛觉缺失、三叉神经感觉缺失或 Horner 综合征，则怀疑为中枢性病因。

舌咽神经 (IX) 与迷走神经 (X)

孤立性第九颅神经病较为罕见，因为病变经常由于第十（迷走神经）、第十一（脊髓副神经）或第十二（舌下神经）颅神经麻痹而同时造成这些神经解剖学近端的麻痹。帮助区分特定病因的因素包括：发病后的持续时间、近期头部或颈部手术既往史。

  • 喉返神经医源性损伤是最常见的单一迷走神经病变，当术后（尤其是甲状腺、前颈椎与颈动脉内膜切除术）迷走功能异常急性发作时应怀疑这一情况。左侧喉返神经损伤的发生率高于右侧，因为其在纵隔内的行程更长。

  • 发热、头痛、畏光、不褪色皮疹、颈强直或意识水平改变可提示脑膜炎。在颅神经麻痹并存的情况下，这要求进行紧急 CT 成像，并在之后进行 LP 以评估 CSF。应使用广谱抗生素进行经验性治疗，最好在获取血液培养样本之后给药。

  • 与颅神经麻痹有关的突发性头痛要求进行 CT 与 LP，以查看是否有蛛网膜下腔出血的证据。

  • 缓慢进行性症状既往史应怀疑小脑脑桥角（例如神经鞘瘤）、颈静脉孔（例如血管球瘤）或咽旁间隙（例如颈动脉体瘤）的压迫性病变。位于小脑脑桥角的舌咽神经瘤可能出现听力丧失（原因为第八颅神经受累），而位于颈静脉孔的神经瘤可能会产生第九至第十一颅神经的缺陷。[78]在这一情况下，应进行脑部和/或颈部增强 CT 或 MRI。可考虑进行血管造影以进行增强占位性病变的进一步评估。

  • 常见的表征为舌咽神经痛（Eagle 综合征——茎突过长对第九颅神经的刺激）。其特征为舌底与颈深部单侧性疼痛阵发性发作，通常咀嚼或吞咽会引发疼痛。[11]在喉后部可能会触及茎突。要求进行 CT 以评估茎突形态。

  • 颅底创伤可能导致第九或第十颅神经麻痹，但不可能为孤立性发现。若创伤明显，建议进行即刻颅底薄层 CT。

  • 耳痛、耳漏、听力丧失与头痛可提示颅底骨髓炎，但这极少引发孤立性第九或第十颅神经麻痹。通常无发热，白细胞计数 (WBC) 一般为正常，而 ESR 显著升高。这些症状应立刻使用头颅 CT 与 MRI 进行放射学评估。颈部疼痛与发热的原因可能在于咽旁间隙感染，应进行颈部增强 CT 扫描，结合常规血液化学检查、FBC 与培养。

  • 若存在新发声嘶症状伴长期吸烟史，怀疑为累及第十颅神经喉返支的肺尖肿瘤。胸部放射学或 CT 有助于诊断。可要求进行肺部 CT 引导下活检或胸腔镜活检以确定诊断。心血管疾病既往史（尤其是左心房扩大或二尖瓣狭窄）可能引起心脏-声带综合征中的左侧喉返神经的摩擦。胸部平片与 CT 胸廓成像检查有助于确诊。

副神经 (XI)

副神经损伤较为罕见，通常是由医源性损伤所致。手术干预（例如颈淋巴结清除术、淋巴结活检、颈动脉内膜切除术与颈静脉穿刺置管）既往史通常被引出。[63]钝伤或穿透性创伤也会导致孤立性副神经麻痹。

同时累及其他颅神经时，可能提示颅内占位性病变。当怀疑为颅底病变，建议进行钆增强 MRI。[17]通常情况下，延伸至枕骨大孔或脊髓的颈静脉孔与小脑脑桥角肿瘤也会累及其他颅神经。根据受累颅神经组合可识别出三种综合征：

  • Vernet 综合征（IX、X 与 XI 神经病）

  • Collet-Sicard 综合征（IX、X 与 XI 神经病，伴有小脑功能紊乱）

  • Villaret 综合征（IX、X、XI 与 XII 神经病）。[64]

因手臂运动受限，神经痛性肌萎缩可能被误认为是第十一颅神经病。[79]这是因为臂丛分支疼痛性特发性炎症，伴有因此产生的手臂无力或麻痹，并随时间发展缓慢缓解。

舌下神经 (XII)

病因可为核性或核下性。此外，进行性延髓麻痹（延髓运动神经元病）会导致功能障碍。舌部针刺 EMG 是针对这一疾病的敏感性最佳的诊断测试。

  • 发热、头痛、畏光、不褪色皮疹、颈强直或意识水平改变可提示脑膜炎。在颅神经麻痹并存的情况下，这要求进行紧急 CT 成像，并在之后进行 LP 以评估 CSF。应使用广谱抗生素进行经验性治疗，最好在获取血液培养样本之后给药。

  • 与颅神经麻痹有关的突发性头痛要求进行 CT 与 LP 以查看是否有蛛网膜下腔出血的证据。

  • 缓慢进行性症状既往史应引起对占位性病变或肿瘤压迫的怀疑，要求使用脑部和/或颈部增强 CT 或 MRI进一步评估。硬脑膜动静脉瘘与颈内动脉瘤或颈动脉夹层可能表现相同。硬脑膜动静脉瘘可表现为有头痛、波动性耳鸣或类卒中样症状。若怀疑为硬脑膜动静脉瘘，建议进行 CT 或常规血管造影。

  • 耳痛、耳漏、听力丧失与头痛伴有舌下神经功能障碍的患者可能有颅底骨髓炎。ESR 显著升高，则患者应立刻进行头颅 CT 与 MRI 评估。

  • 发热与颈部疼痛可能提示颈部脓肿，应进行颈部增强 CT 扫描。

  • 在存在创伤与神经麻痹急性发作既往史的患者中，应进行头颅 CT（结合颅底薄层扫描以评估颅底骨折）或颈部 CT（若为穿透性颈部损伤）。

  • 若有颈部放射或颈部淋巴结清扫术后出现舌下神经麻痹，则怀疑为医源性损伤。

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