BMJ Best Practice

诊断步骤

应在复苏区域、加护病房或重症监护环境治疗所有临床上处于休克状态的患者。只有当患者的生命体征稳定时，才应考虑将其转移出复苏室。在任何休克评估中，都必须在临床某些基本原则的背景下解读血液动力学的测定结果。以下问题是有用的：

  • 患者处于休克状态吗？（供氧量或细胞代谢需求没有得到满足吗？）

  • 患者对液体有反应吗？（他们的前负荷是否降低了？）

  • 如果患者对液体有反应，动脉张力（后负荷）是增加了还是降低了？

  • 泵送功能（心脏收缩性）增强了还是减弱了？

对于这些问题的回答将有助于确定休克类型。区分休克类型的参数和示例[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 区分休克类型的参数和示例经准许，改编自文献 Rady MY.实验室到床边综述：在急诊科内进行复苏。重症监护.2005;9:170-176'. [Citation ends].

血压、心率和尿量这些常用参数，自 20 世纪 60 年代以来用作整体灌注的传统指标，目前已经让位于基于组织水平上的氧需求和氧供应的新的休克定义；因此，对于局部灌注的测定已经替代了整体生命体征。正常血压并不必然意味着正常的灌注，[24]因为足够的压力并不等同于充足的心输出量。[25]局部灌注的指标（例如动脉或静脉血乳酸盐和碱缺失）是重要的，因为基于生命体征和中心静脉压力 (central venous pressure, CVP) 的早期血流动力学评估并不能发现早期或持续性整体缺氧。[26]

评估休克的参数

包括生命体征、意识水平和外周灌注评估（中心-外周温度梯度、毛细血管充盈时间）在内的临床标准是强制性的 。

可使用动脉导管来进行持续血液动力学监测（例如，平均动脉压 (MAP)、收缩压和舒张压），并以每小时一次的非侵入性血压监测来进行确认。

  • 可通过将舒张压加上收缩压和舒张压之差的三分之一来计算 MAP。

休克指数（将心率和收缩压的比率定义为休克指数）[27]

  • ＜1 的比率与对容积负荷的反应下降有关，但如果 ＞1，通常表明对液体复苏的不同反应。[28]休克指数的应用大部分局限于低血容量性休克，当出现其他因素所致心率升高、或是对于老年患者、有高血压病史或接受 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗时，休克指数对脓毒性休克和心源性休克不可用。[27][29]

  • 尿量 ＜0.5 mL/kg/h、精神状态改变和呼吸急促表明器官灌注降低。通常应记录记每小时尿量。

组织新陈代谢的血清标志

  • 乳酸盐水平＞4 mmol/L（取决于各个实验室的校准方法），与休克中更高的死亡率有关。早期乳酸清除率与更好的预后有关。[30]可通过每天检测 2 次或 3 次动脉血气样品（如有需要可更频繁）检测乳酸盐，以监测对治疗的反应。

  • 碱缺失（即负性碱过剩）也与休克结果相关。初始碱缺失并不与初始血乳酸盐密切相关，因为除了灌注不足，乳酸盐升高还有其他很多可能的诱因（例如，二甲双胍、β-2 激动剂）。碱过剩定义为，如果 PaCO2 水平调至正常，使血液 pH 值返回至 7.35 所需的氢离子数量。

评分系统

已开发了基于临床参数的多项评分系统，以帮助尽早识别休克，包括易感性感染侵袭和器官衰竭 (Predisposition Insult and Organ Failure, PIRO) 评分系统、急诊科脓毒症死亡率 (Mortality in Emergency Department Sepsis, MEDS) 评分系统和序贯性器官功能衰竭评估 (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) 评分系统。[31]这些评分系统中，SOFA 评分系统已入组最大的研究且已在急救和潜在休克患者的急救治疗护理管理中得到应用。[32][33][34]SOFA 评分系统已在休克患者的初始筛查和后续持续评估中得到应用。其大部分已在 60 岁和 60 岁以上的脓毒性休克患者中得到应用。初始评估中 7 分或以上的 SOFA 评分提示严重休克，在重症监护患者中评分为 13 或以上提示高死亡风险。序贯性器官功能衰竭评估 (SOFA) 评分：初始评估评分≥7 提示严重休克，在重症监护患者中评分≥13 提示高死亡风险[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 序贯性器官功能衰竭评估 (SOFA) 评分：初始评估评分≥7 提示严重休克，在重症监护患者中评分≥13 提示高死亡风险改编自 Vincent JL et al. Intensive Care Med，经 S Stratton, MD 允许。1996;22:707-710. [Citation ends].

在重症监护外的情况下，对于疑似脓毒性休克患者，改良 SOFA 评分，即 quickSOFA (qSOFA)，对住院患者的死亡率具有更好的预见性。[35]qSOFA 评分对收缩期低血压（小于或等于 100 mmHg）、呼吸急促（大于或等于 22 次呼吸/min） 和心理状态改变（评分范围为 0-3；评分为 2-3 与高死亡率相关）各分配 1 分。[35]

测定前负荷

通过 CVP 对溶液冲击试验（例如，125 mL 类晶体或胶体）的动态反应来测定前负荷。或者，一些中心使用其他的方法，包括超声心动图和各种测定心输出量的方法（例如脉冲诱导的连续性心输出量监测）。在特定情况下，肺动脉导管可能有助于前负荷的初始及持续监测。

测定前负荷响应性

前负荷响应性测定可指导输液。有不同的方法可进行测定，例如，每搏输出量变异度、[36]收缩压变异度、[37]脉压变异度、[38][39]体积描记变异度，[40][41][42]和被动抬高下肢试验。[43][44][45][46][47]

通常在推注 300 至 500 mL 类晶体液体后，心输出量升高 10% 至 12% 被视为积极治疗反应。被动抬高下肢试验经常作为一种简单的机械动作用于优化前负荷。

在某些情况下，进行血液动力学状态评估是困难的，包括对使用机械通气的患者进行这种评估。不适当的输液可造成损害，而此时的前负荷（如 CVP）测定是没有帮助的，因为随着舒张期末压超过给定值，给予更多的液体并不能增加每搏输出量（斯塔林原理，Starling's principle）。[38]

测定收缩性和后负荷

心输出量是左心室/右心室每分钟输出量。计算心输出量有不同的方法，但尚未确定一种理想的标准。方法包括使用肺动脉导管的稀释法和热稀释法。这些使用了 Fick 原则，且指标物质稀释速率或温度下降速率与心输出量正比。其他的无创方法包括多普勒超声和脉压测定，尽管脉压与心输出量和动脉功能有关。由于心输出量受呼吸相的影响，需要在每次呼吸循环的相同阶段进行检测，这样才具有可比性。

心输出量（每搏输出量×心率）与以平方米为单位的体表面积的比率即为心脏指数。心脏指数的正常值范围为 2.2 至 2.5 L/min/m^2。心源性休克的心脏指数在未使用正性肌力药物情况下通常为 ＜1.8，而使用正性肌力药物情况下通常为 ＜2.0 至 2.2。[48]

全身血管阻力 (systemic vascular resistance, SVR)：这是心输出量、MAP 和 CVP 推导出的后负荷指标。

组织灌注的指标

供氧量 (oxygen delivery, DO2)：运送至组织的氧气量由心输出量、血氧饱和度及血液中血红蛋白水平计算得来。DO2 ＞600 提示预后更好。[49]

  • DO2 = 心输出量 x 氧饱和度 x 血红蛋白水平 g/L (1.36) x 100。

混合静脉血氧饱和度：这是肺动脉中的血氧饱和度，是界定组织灌注整体充分性的标准。[50][51]正常的静脉饱和度在 65% 至 75% 之间。上腔静脉血氧饱和度通常比下腔静脉血氧饱和度高大约 8%，但在休克状态下，二者彼此相当。[52][53]在低供氧量的情况下，静脉饱和度持续处于 ＞80% 的状态意味着预后不良，因为这表明组织没有利用氧的能力，而且通常在心脏停搏复苏之后出现这种情况。[54]在最初稳定期间，即使整体指标（例如血压和尿量）达到正常水平后，组织缺氧仍然在持续。如果不予纠正，将导致氧负平衡。[26]氧负平衡由供应和需求之间的失衡引起，与器官功能障碍恶化有关。[55]早期纠正使静脉饱和度 ＞70%，提示更好的预后。[11]＜70% 的静脉饱和度是一项独立预测死亡率的指标。[56]

乳酸盐水平是测量组织灌注的一项指标。水平 ＞4 mmol/L 与休克中更高的死亡率有关。碱过剩水平用于床旁复苏期间，以确定急性创伤患者的液体容量补充。

新兴技术

可使用新方法和设备来辅助休克评估，例如脉搏曲线分析导管、[57][58]锂稀释曲线分析、[59][60]舌下二氧化碳分析仪、[36][61][62][63]和多普勒超声心动图。脉搏曲线和锂稀释曲线 (lithium dilution contour, Lidco) 分析仪是监测连续的心输出量的微创替代选择。脉搏曲线分析仪首先需要校准 Lidco，但结果似乎比较可靠，即使在心脏手术后立即进行。[58]舌下二氧化碳分析是针对组织缺氧的潜在良好标志，且对治疗干预反应迅速，因此可在目标导向治疗中起到重要作用。[61]然而，在微循环灌注标志物的改善和临床预后之间并没有固定的联系。[64]多普勒超声心动图用于评估流经心室和瓣膜的血流量。在发现心脏瓣膜异常方面该方法特别有用。它在发现休克的其他心脏病因（心脏压塞、MI）以及发现分布性休克的心脏受累方面也很有用。

用于确定下腔静脉直径和压缩性的床边超声，已经成为一项有前途的技术，可用于快速评估血管内容积状态并确定液体复苏的需求。目前，该技术在学术医疗中心之外很少使用。[65]

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