BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

中央胸痛、辐射至左臂、劳累性胸痛病史；吸烟、高胆固醇血症；糖尿病家族史；高血压

心力衰竭体征；颈静脉扩张，肺听诊基部湿罗音；心脏杂音

  • 血清肌钙蛋白: 在 12 小时时升至最高
  • 血清肌酸激酶: 升高
  • ECG: 可能显示 ST 段抬高或降低
  • 冠状动脉造影: 可能显示血栓存在伴动脉阻塞 更多
  • 超声心动图: 局部室壁异常和心脏瓣膜异常

SOB、踝关节肿胀、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏危险因素病史、既往心肌梗死、瓣膜性心脏病

颈静脉扩张、端坐呼吸、下肢肿胀、听诊胸部湿罗音、呼吸频率加快、心脏听诊 S3 奔马律

  • 超声心动图: 射血分数降低、左心室收缩功能下降 更多
  • B 型利钠肽: ＞100 ng/L 提示心力衰竭
  • CXR: 肺水肿、Kerley 氏 A、B 和 C 线、心脏肥大 更多

β-受体阻滞剂与其他药物相关性毒性

使用 β-受体阻滞剂、钙-通道阻滞剂或 1c 类抗心律失常药（例如，氟卡尼）治疗高血压或心脏病的既往史；晕厥和头晕；虚弱；食欲不振

脉弱、肺部啰音、心率减慢（β-受体阻滞剂）、外周水肿、皮肤灌注差的体征

  • 心电图: 心动过缓
  • 尿药筛查: 尿液中出现药物成分
  • 怀疑药物的血清水平: 药物水平

内部或外部任何部位出血

外伤，例如，撕裂伤；呕血或血便；黑便；阴道失血；或育龄妇女盆腔疼痛

心动过速；头晕；指甲床苍白和皮肤灌注差的体征；脉弱；尿量减少

  • 血红蛋白/血球容积计: 低血细胞计数
  • 粪便愈创木脂试验血液检查: 粪便中存在血液
  • 呕吐物中含血检查: 呕吐物中存在血液
  • 血清乳酸: ＞4
  • 碱缺失: ＜-5

有内部或外部出血的外伤

钝器伤或贯通伤；跌倒或挤压伤

心动过速；头晕；指甲床苍白和皮肤灌注差的体征；脉弱；尿量减少

  • 超声 FAST 扫描（使用超声波扫描术针对外伤进行重点评估）: 腹腔内游离液体
  • 胸部 X 线: 胸腔积血
  • 血红蛋白/血球容积计: 低血细胞计数
  • CT 扫描胸腔: 出血迹象
  • 血清乳酸: ＞4
  • 碱缺失: ＜-5

呕吐、腹泻、长时间症状，更常见于儿童

皮肤和黏膜干燥、皮肤充盈丧失、尿量减少

  • FBC: 如果腹泻和呕吐的病因是感染性的，WBC 计数升高
  • 血清化学: 尿素/肌酐增加
  • 液体试验（口服或静脉）: 补液后临床症状改善
  • 粪便培养物、微生物或抗体评估: 如果存在感染病因，呈现阳性

腹痛和腹部鼓胀、恶心、呕吐、完全性便秘、腹部手术既往史、肛门停止排气

肠鸣音亢进或消失、疝气、腹部鼓胀

  • 腹部的 X 线: 肠袢扩张伴随多种液体水平
  • 腹部 CT: 肠袢扩张、从肠道萎陷至肠道扩张的梗阻水平上的过渡点和梗阻的病因（例如肿块）可能是明显的

上腹部腹痛；辐射至背部；胆结石病史、酒精滥用、类固醇的使用；高脂血症；既往发作

上腹部压痛伴随肌紧张和反跳痛；脐周围瘀斑（Cullen 征）、胁瘀斑（Grey-Turner 征）

  • 血清脂肪酶: 增加 更多
  • 血清淀粉酶: 通常 ＞1000 U/L 更多
  • LFT（肝功能检查）: 如果胆结石是病因，通常会升高
  • C 反应蛋白 (CRP): 增加
  • CT 扫描: 胰腺炎、并发症；假囊肿、脓肿形成
  • 超声波腹部扫描: 胰腺周围积液；可能会显示胆管扩张或急性胆石病

儿童和老人高危

红斑、蜂窝织炎、角膜混浊；烧伤：干燥和疼痛（一度）、湿润和疼痛（二度）、干燥和感觉迟钝（三度）、累及皮下组织、肌腱或骨骼（四度）

  • FBC: 低红细胞压积、低血容量、中性粒细胞减少、血小板减少症 更多
  • 代谢组: 高尿素、肌酐、葡萄糖水平；低钠血症、低钾血症 更多
  • 碳氧血红蛋白: 高水平 更多
  • 动脉血气: 可能显示缺氧 更多
  • 荧光染色: 角膜上皮细胞损伤
  • 头部和脊柱 CT 扫描: 脑损伤、骨折 更多
  • 创伤组织学和活检培养: 感染 更多

重度肾功能丧失

使用利尿药；控制不佳的糖尿病伴多尿

虚弱、头晕、心动过速、黏膜干燥、皮肤灌注差的体征

  • 尿渗透压: 非浓缩
  • 尿电解质: 钠损失

胸痛；SOB；近期手术或固定术；近期长途飞行；已知 DVT；已知血液高凝倾向；服用口服避孕药

可能的紫绀、伴有使用辅助呼吸肌的呼吸窘迫、肺听诊正常；存在大型栓塞情况下的颈静脉扩张；小腿压痛、心动过速、低血氧饱和度

  • 通气与肺灌注扫描: 可能显示未灌注通气肺的面积
  • CT 肺动脉造影或多探头 CT 扫描: 肺动脉血栓
  • D-二聚体: 增加
  • 腿静脉多普勒检查: 如为 DVT，结果阳性

近期疾病、发热、寒战、恶寒、提示感染灶的症状、近期手术、免疫抑制；脾切除术病史（包括镰状细胞病）

体温 ＞38˚C (100.4˚F) 或 ＜36˚C (96.8˚F)；心动过速心率 ＞90 bpm；心脏收缩 BP＜90 mmHg；平均动脉压 ＜65 mmHg；四肢温暖（早期休克）；明显的感染灶

  • FBC: WBC 计数 ＞11,000 或 ＜4000 细胞/μL 且中性粒细胞带状核 ＞10%
  • 血清化学: 肌酐升高
  • CRP: 升高
  • 血清 PT、INR 和 PTT: 可能会升高
  • 乳酸盐: ＞2 mmol/L
  • ABG: 代谢性酸中毒伴随阴离子间隙 ＞12 更多
  • 静脉血氧饱和度: 通常 ＜65%
  • 血液培养: 细菌生长为阳性，如果已经开始使用抗生素，则可能为无菌 更多

已知的过敏症；新药物或食物摄入；免疫接种；叮咬或蜇伤史；症状的快速发展；SOB；面部肿胀；低血压、心动过速和躁动

面部水肿、舌头肿胀、呼吸窘迫、哮鸣音、皮疹、伤痕、红斑

  • 0.2 至 0.5 mL 1：1000 肾上腺素皮下或肌内注射试验: 症状改善
  • 血小板活化因子 (PAF): 类胰蛋白酶升高、PAF 乙酰水解酶降低、PAF 升高

摄入通常导致呕吐或腹泻的潜在毒物；使用潜在不良反应为休克的药物；可能的药物相互作用（例如治疗心脏疾病的硝酸盐和用于治疗勃起功能障碍的药物）

心动过速；头晕；指甲床苍白和皮肤灌注差的体征；脉弱；尿量减少

  • 尿和血清药物筛查: 尿和血清中的药物
  • 扑热息痛血清水平: 血清中的扑热息痛
  • 水杨酸盐血清水平: 血清中的水杨酸盐
  • 腹部 X 线: 药片可视化
  • 血清渗透压间隙: 酒精证据

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

劳累性 SOB；心力衰竭病史；病毒感染；酒精滥用；家族史

心力衰竭证据；颈静脉扩张、肝肿胀、足部水肿；肺底啰音；使用辅助呼吸肌；外周脉搏减弱

  • 超声心动图: 射血分数降低、左心室肥厚
  • B 型利钠肽: ＞100 ng/L 提示心力衰竭

提示心内膜炎的风湿热、峰形热或新杂音、近期心肌梗死、二叶主动脉瓣、劳累性 SOB、晕厥

二尖瓣面容、听诊心脏杂音、肺底啰音、心内膜炎患者出现体温急剧升高

  • 超声心动图: 显示瓣膜狭窄或反流、瓣叶的移动性以及大型疣状赘生物（如果存在） 更多
  • FBC: 心内膜炎的白细胞计数升高
  • 血培养: 如果是心内膜瓣膜炎引起的损伤，则细菌生长呈阳性 更多

持续暴露在高温下、长时间在炎热气候下进行强体力活动、烧伤

皮肤和黏膜干燥、皮肤充盈丧失、可能会昏睡和意识模糊、烧伤

  • 液体试验（口服或静脉）: 补液后临床症状改善
  • 血清化学: 尿素/肌酐增加

突然发作，常见肋膜炎、胸痛；SOB；迅速恶化；近期置入中心静脉压力管；肺气肿病史；胸部外伤

患侧单侧呼吸音消失；气管偏离至对侧；患侧扣诊过清音

  • 诊断性和治疗性经胸廓穿刺引流术: 插管/针头进入胸膜间隙时产生空气的嘶嘶声 更多
  • 床旁超声: 气胸显像
  • 减压后 CXR: 正确放置的胸导管；肺膨胀

近期心脏手术或血管造影；胸部外伤；恶性肿瘤；心包炎；最低限度运动状态下呼吸困难加重

低沉心音、低血压；颈静脉扩张（Beck 三联征）；奇脉

  • 超声心动图: 心包液引起心脏充盈受限
  • ECG: 电交替

大脑或脊髓损伤、硬膜外或脊柱手术

低血压、心动过缓和低体温症；四肢温暖干燥伴随洪脉；阴茎异常勃起；四肢驰缓性麻痹

  • 脊柱 MRI: 脊髓损伤或压迫

可能发生在其他疾病（特别是败血症、外伤和手术）、使用类固醇（无论是口服、吸入或身体局部大面积使用）的情形；抗凝剂治疗；恶心和呕吐

缺乏显示其它可能病因的体征

  • 血清化学: 可能是低钠血症和高钾血症
  • 皮质醇: ＜552 nmol/L (＜20 μg/dL)
  • 促肾上腺皮质激素试验: 皮质醇水平未升高 更多

酗酒、长期营养缺乏

温暖洪脉，有时与皮肤变化有关，例如，褐黄斑和褐斑病

  • 硫胺素水平: 根据本地实验室参数，非常低 更多
  • FBC: 大红细胞症、贫血

动静脉瘘

取决于瘘管位置，外伤（特别是枪击伤）、近期探查；例如，中央置管、肾穿刺术

高输出量性心力衰竭、洪脉、低舒张压、高脉压体征

  • 多普勒超声检查: 显示从动脉至静脉血流
  • 超声心动图: 在 3 至 5 个心跳周期之后在心脏左侧出现气泡
  • CT 血管造影术: 瘘管的解剖学显示

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