BMJ Best Practice

病因学

基于因头痛就诊于急诊的儿童数据的研究表明，大多数头痛的原因为原发性头痛（多数是偏头痛，少数紧张性头痛）和鼻窦炎相关的头痛[1][2][6] 原发性头痛需排除继发性病因。

其中6%～15%的儿童有严重的神经系统疾病。 包括病毒或细菌性脑膜炎、脑室腹腔分流障碍、肿瘤、颅内出血（硬膜外、硬膜下、脑实质内）、假性脑瘤（特发性颅高压）。 推荐通过详尽的病史、体格检查和恰当的影像学检查诊断有神经系统病因的患者[1][2][6]

创伤

头部外伤可能导致脑挫伤、脑震荡后头痛、出血（如：脑实质、硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔出血）。 当头痛发生前有外伤病史时，需紧急评估引起头痛的继发性原因。 进行详细的神经系统检查是必不可少的。 如果继发性病因中有一项被怀疑，紧急的头颅CT平扫需进行（急性出血在CT上呈现高密度）。 治疗包括神经外科评估和入住重症监护室。 如果需要可以给予针对头痛的非特异治疗。

血管性

头痛可能是潜在血管问题的症状，包括：

偏头痛

  • 典型的是单侧的、中到重度疼痛，常伴恶性呕吐和视觉障碍

动脉夹层（颈动脉，椎动脉或颅内动脉）

  • 可能有头部或颈部受伤的病史

  • 症状的发生可能延迟

颅内出血

  • 蛛网膜下腔出血（可能因动脉瘤破裂或外伤导致的脑损伤）

  • 脑实质出血（可能与血管畸形或外伤有关）

缺血性卒中

  • 急性头痛伴随局灶癫痫发作和颅内压升高的症状（头痛、呕吐、意识障碍）

静脉窦血栓形成

  • 头痛逐渐起病并会由于弯腰或蹲或用力排便而加重

如果继发性病因被怀疑，建议紧急头颅CT平扫（出血显示为高信号）。 如果怀疑夹层动脉瘤或静脉窦血栓，建议行头部、有时是颈部MRI检查，(有时伴随MRA检查）。

感染性

颅内感染包括

  • 脑炎（可能继发于常见但可预防的儿童感染，如麻疹、腮腺炎、风疹）

  • 脑膜炎（ 肺炎链球菌 和 脑膜炎奈瑟菌 是儿童中引起细菌性脑膜炎最常见的病因。病毒性脑膜炎通常是轻微的）。

  • 龋齿、牙龈脓肿等齿龈疾病

  • 鼻窦炎。 触诊压痛，黏膜发炎、脓涕可能提示鼻窦炎 可能伴随牙齿和耳朵疼痛。

有头痛和发热或颈强直的患者应行腰穿检查，通常在CT检查除外颅内病变后。 若腰穿不能立即进行，抗病毒和抗细菌的治疗也应立即开始。 牙齿的疼痛需立即转诊至牙科治疗。

肿瘤性

  • 颅内压可能随着脑部肿瘤的增大而逐渐增高，或因肿瘤内出血（伴随脑积水）而突然升高。

  • 通常这些患者表现为慢性的逐渐加重的头痛，且在仰卧位或早晨更严重。

  • 在儿童脑肿瘤患者中，62%患者确诊前会有头痛症状，98%患者会有至少一项的神经症状或者临床检查异常。[4]

  • 头部CT可能证实巨大的肿瘤，但MRI增强扫描是最佳的选择。

  • 常见的儿童脑部肿瘤是星形细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤。

药物相关

过度用药

  • 过度使用非处方药物或处方头痛药（例如：麦角胺、曲坦类药物，镇痛药、阿片类药物或这些药物的复方制剂）可引起慢性头痛。

  • 当转变为慢性头痛时，最初头痛的特点可能已经减退或消失了。因此，病史必须包括最初导致药物使用的头痛的描述。

  • 识别并撤用相关的药物是治疗这些头痛的重要组成部分。

吲哚美辛反应性头痛

  • 有些三叉自主神经性头痛对吲哚美辛有反应

  • 特点是头痛伴自主神经症状

  • 阵发性偏头痛（单侧的、严重的、单调的头痛持续20分钟，每日发作10～40次，伴自主神经症状，如鼻塞、流泪、结膜充血等）

  • 连续性偏头痛（单侧头痛持续数小时至数天，伴随轻微的自主神经或偏头痛症状）

肌肉骨骼系统

肌肉紧张或关节异常（例如颞下颌关节紊乱）可能导致头痛。 头痛的检查必须明确疼痛的确切部位。 触痛和体位性加重是诊断的重要线索。 口咽、牙齿的检查和颈部肌肉的触诊是体格检查的重要组成部分。

其他

其他重要的原发性头痛的病因包括

丛集性头痛

  • 患者常表现为在眼眶周围发生的针刺样剧烈的头痛，持续15～180分钟，每日发作1～10次。

  • 有自主神经的症状，包括流泪、结膜充血、鼻塞、上睑下垂和眼睑水肿。

  • 建议MRI检查。因为虽然很罕见，但其可能是儿童脑部病变的症状。

新发的每日持续性头痛

  • 特点是头痛持续3个月以上且自发病期3日内每日均有发生。 可能继发于潜在的病因。

  • 因此MRI增强扫描，有时还需要MRV和脑脊液评估（包括测压）是必须的。

其他重要的继发性病因包括

高血压性脑病

  • 患者可能有血压升高

垂体卒中

  • 可能出现眼球运动的异常和/或意识状态的改变

脑室腹腔分流障碍

  • 有脑室腹腔分流的儿童可能经历分流障碍（由于近端或远端病因）

  • 需要紧急干预，尤其是怀疑有颅内高压时（视神经水肿，第 6 颅神经麻痹伴水平复视，仰卧时头痛加重）

假性脑瘤

  • 视神经水肿或使用诱发性药物应该考虑到假性脑瘤（特发性颅高压）的可能，且进行腰椎穿刺时必须包含开放压

间歇性脑积水

  • 可能在肿物间歇性阻塞脑脊液流动时发生，尤其肿物在靠近脑室系统的狭窄部位时。

  • 如果压力升高只是短暂的，不会发生视神经水肿

  • 诊断是重要的，因为之后的阻塞（尤其在睡眠中）可能不能自行恢复。也可能由于梗阻性脑积水很快引起颅内高压。

详细的病史在鉴别这些少见但重要的继发性病因中是重要的。

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