BMJ Best Practice

诊断步骤

但由于导致AMS的潜在病因复杂多样，或不甚严重，或危及生命，因此，对其病情的评估极具挑战性。因此，采取全面周到的方法至关重要，这涉及到与患者和/或照料者理清病史和症状的发作，并且确定具体体征或症状以缩小鉴别诊断范围。[29]

因为获得可靠的病史往往不太可能，所以对 AMS（精神状态改变）患者进行评估很困难。最初，当务之急是要建立基础生命支持。[9]一旦患者的气道通畅、呼吸和循环均稳定后，应进行第二次紧急检查。这包括确保充足的静脉通路、氧气供给和获取重要的生命体征（例如，体温、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度和血糖）。对于需要立即治疗的疾病，请参阅“应急考虑”部分。

经过紧急处理患者病情稳定之后，应考虑定向鉴别诊断。这类患者常见疾病的的临床表现往往少见见并且轻微。例如，他们可能出现感染，但并没有发热或白细胞增多，或者内脏穿孔但并未出现腹痛或压痛症状。因此，针对各个患者采用全面周到的方法是非常重要的。倾向于使用逻辑性的逐步诊断方法，而不使用依赖于大量检查化验的方法诊断，因为后者往往容易误诊为医源性疾病。

研究显示，有26%到83%的谵妄患者，尤其是减退型谵妄，不能被护士识别。[30]谵妄评定法 (Confusion Assessment Method, CAM)、CAM 简表 (CAM-S) 和简短 CAM (bCAM) 是经过验证的床边工具，可由护士和医生使用来诊断谵妄，主要专注于 4 个基本特征：[31][32][33][34]

  • 急性发作和波动病程

  • 注意力

  • 思维混乱

  • 意识水平改变。

病史

首先应明确患者的精神状态/认知基线水平并判定其病情进展速度。[1]这通常需要他人的协助，例如，亲戚、配偶或朋友。虽然 AMS（精神状态改变）的症状可能很明显，但造成的原因却难以确定。因此，应重点关注近期发生的事件，如外伤、相关既往病史、既往使用的药物以及酒精或毒素的使用。应评估每一身体系统以试图定位潜在病因。关键的病史因素包括以下内容。

  • 基线认知状态：当务之急是明确发病前的认知和功能基线水平。在大多数情况下，对先前认知状态的粗略评估可以通过患者家属处获取。先前获取的认知评估也可以同当前筛查进行比较，以确定与认知变化有关症状的性质是急性还是慢性。[1]Folstein 简易精神状态检查量表 (Folstein Mini-Mental State Examination, MMSE) 仍然是最普遍使用的认知筛检。[35]不过，文献中越来越多的事例证明，MMSE 对鉴别轻度认知障碍和痴呆综合征敏感性差，主要是因为 MMSE 缺少执行功能测试。[36][37][38]有若干其他测试可用，包括 10 分钟的蒙特利尔认知评估量表 (Montreal Cognitive Assessment Scale, MoCA)。[39][40][41]事实已经证明，就检测痴呆而言，简易认知评估量表 (Mini-Cog) 和 Addenbrooke 的改良版认知评估量表 (ACE-R) 等一些测试与 MMSE 同等有效。[38]CAM（错乱评估法）是一个经过充分论证、用于评估谵妄的工具，有研究报道其灵敏性为 94% - 100%，特异性为 90% - 95%。[42][43] 一项针对重症监护室中使用的5种不同的谵妄筛查工具的荟萃分析发现，CAM是评估老年危重患者谵妄的最具特异性的工具，尽管其敏感性低于其他一些筛查工具。[44]现有的评估痴呆合并谵妄的工具仍缺少有力的证据支持；而 CAM（谵妄评定法）和 CAM-ICU 已表现出良好的效果。[45]

  • 值得注意的是流利性失语症（即韦尼克氏脑病）有时被误诊为谵妄或 AMS（精神状态改变），特别是当不合并其他神经系统体征更是如此。因此 ，要鉴别这种症状，应进行失语症简短测试（例如，说出指定事物的名称）。

  • 基线功能状态：应仔细确定患者是否存在日常生活活动受限、听力障碍或视力障碍。

  • 药物使用：应仔细检查用药清单，注意潜在高危药品的的停用或者改变。用药审查时也应考虑草药、OTC（非处方）药和非法药物。

  • 并发症：应仔细进行合并症检查，着重于神经系统疾病（例如，CVA、帕金森病、痴呆）、心血管病[例如，MI（心肌梗塞）、心绞痛]和肾/代谢性疾病（例如，低钠血症、高钠血症、慢性肾功能衰竭）的病史。

  • 疼痛程度：严重疼痛通常与 AMS（精神状态改变）有所关联。放射至手臂、背部、颈部或鄂的胸痛（通常描述为重或紧）是 MI（心肌梗死）的典型症状，然而老年和糖尿病患者可能无胸痛存在。

  • 酒精和药物使用：酒精中毒和戒断常常会伴随精神状态改变。

  • 非特异性易激惹：伴有出汗、心悸、体重减轻等典型症状，可能提示甲状腺功能亢进。

  • 环境因素：睡眠剥夺、多种操作或手术、使用限制和重症监护期间等关键问题都与谵妄有关，且可能是谵妄的致病条件。如最近存在长时间暴露于寒冷环境或未充分御寒的情况，则可怀疑低体温症。该病多见于老年人或儿童和婴幼儿。另外，如果是在炎热、潮湿的环境中进行剧烈运动后，则可怀疑热射病。

体格检查

体检要全面彻底。可能有帮助的检查结果包括头部外伤、黄疸、水合状态、口干、咬舌、颈强直、心脏杂音和腹部压痛等体征。重要的考虑因素包括以下内容。

  • 瞳孔对光反射：对药物中毒、药物戒断、脑血管意外均有提示意义。

  • 生命体征：对于鉴别中毒症状如抗胆碱能药物毒性或者自主神经功能障碍均有很高的价值，如酒精戒断，但这些表现在老年人身上可能并不明显。心动过缓和低血压可能反映黏液性水肿昏迷或心脏传导阻滞。心动过缓和高血压可能是颅内压升高的体征。心动过速和低血压可提示心原性或低血容量性休克。

  • 发热：有助于区分感染。（高热）（如热射病）通常伴有核心温度 ＞40°C (＞104°F)。出汗伴心悸、体重减轻和易激惹可能提示甲状腺功能亢进。

  • 核心体温：如体温过低，可降至 ＜35°C (＜95°F)。应优先考虑使用低读数红外鼓膜温度计、直肠温度计或直肠热敏电阻探头。

  • 颈强直：应考虑脑膜炎或脑炎。

  • 肺部检查：呼吸音减弱和啰音可能指示感染（例如，肺炎）或通常与缺氧有关联的疾病（例如，CHF 和 COPD）。

  • 心血管检查：注意冠状动脉疾病或心肌梗死的体征。

  • 腹部检查：可提示腹腔内感染。如病史和体检结果提示存在便泌，则需要排除继发性病因。可能存在肠梗阻的特征。

  • 耻骨上压痛或可触及膀胱：可提示尿路感染或梗阻。

  • 髋部压痛：可提示隐性髋部骨折，这是年老体弱患者出现谵妄的常被忽略的诱发因素，特别是卧床的老年患者。

  • 神经系统结果：局灶性体征可提示卒中或神经损伤。该检查项目应包括颅神经检查（包括视觉）；运动检查（以评估聚焦性和可能的帕金森病）；感觉（AMS 患者通常难以进行）、小脑、语言能力和步态。

辅助检查

引起AMS的病因多种多样，辅助检查应在病史和体检结果指导下进行。如果没有这些结果，对于无明确病史或体检结果患者的初步病情检查应包括以下内容。

  • 对于表现有 AMS（精神状态改变）的患者，第一步应进行血糖测定，因其快速、简便易查，并且血糖异常较容易治疗。如果不能立即进行该检查，应经验性给予葡萄糖。

  • FBC（全血计数）可确诊疑似贫血并有助于感染的诊断。

  • 生化检查：包括血糖水平，以排除代谢紊乱。

  • 如疑似甲状腺功能亢进或黏液性水肿昏迷，进行甲状腺功能检查。

  • 尿液分析，以排除泌尿系感染。

  • 胸部 X 线检查，辅助诊断肺炎、CHF（充血性心力衰竭）等缺氧的潜在病因 。

  • 检测地高辛、锂、奎尼丁等血药浓度水平，酗酒者要检测血清酒精浓度。

  • ECG（心电图）和心肌酶检查，以排除 MI。[9]

  • ABG（动脉血气分析）或脉搏血氧测定法，以评估缺氧和血乳酸水平，常见于败血症或高碳酸血症。

  • 如疑似肝功能不全，需要进行 LFT（肝功能检查），包括胆红素和氨，并且可能伴有凝血功能的异常。

  • 如疑似感染，应进行血和尿培养，并且出现发热和颈强直或疑似脑炎时，应进行腰椎穿刺。

  • 如果怀疑髋部骨折是 AMS 的病因（例如，有跌倒史且年龄超过 65 岁），进行骨盆 X 线检查并考虑髋部 CT（例如，在有持续性疼痛、检查结果有异常、X 线检查未见明显骨折的患者中）或骨扫描可能有帮助。

如通过初步检查无法确定病因，应考虑进一步诊断检查，包括以下内容。

  • 神经影像学检查（CT 和/或 MRI）。

  • 动态心电图监测、运动试验和/或心脏电生理研究，对心律失常进行评估。

  • 冠状动脉造影，排除缺血性心脏病。

  • 超声心动图，以评估心力衰竭和心肌病。

  • B 型利钠肽（BNP），以评估心力衰竭。

  • D-二聚体，以检测血栓栓塞现象是否为出现缺氧的原因。

  • 肾小球滤过率有助于尿毒症评估。

  • 如疑似腹部病变，例如，急性阑尾炎或肠缺血，应进行腹部成像和/或内镜检查。

  • EEG（脑电图），以排除癫痫发作和脑病。EEG（脑电图）弥漫性慢波有助于强烈提示谵妄。[46]

  • 如疑似韦尼克氏脑病，应进行胃肠外硫胺素试验性治疗。

如精神状态出现急剧恶化，需要进行紧急头颅扫描，可与其他项检查同时进行，甚至特定情况（例如，疑似卒中或颅内出血）时在其他实验室试验之前进行。如果考虑痴呆诊断，头部 CT 扫描有助于排除肿瘤、正常压力脑积水和硬膜下血肿。对有高血压脑病体征的患者进行检查时，应重点检查终末器官损伤的征象。此外，精确的尿液和血浆甲氧基肾上腺素测定有助于在药物治疗之前排除嗜铬细胞瘤。

使用此内容应接受我们的免责声明。