诊断步骤
脾肿大可能在体格检查或影像中偶然发现，或者作为已知或疑似疾病（如肝病、传染病、免疫性疾病或创伤性疾病）的特征出现。
病史
应列出所有出现的全身症状。 发热、盗汗或体重减轻（B 类症状）病史往往提示淋巴瘤、白血病或感染性心内膜炎。 但是，一些淋巴瘤或白血病患者没有症状。 非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 患者的临床表现取决于淋巴瘤类型和临床所处的阶段。 低级别的 NHL 通常有轻微症状或无症状，而高级别的 NHL 可能出现 B 类症状。 真性红细胞增多症患者发展到“耗竭期”，同样可能出现体重减轻、发热和盗汗。 此外，类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮 (SLE) 等自身免疫性疾病可出现疲乏和体重减轻，并伴随关节痛。 发热可能是原发性硬化性胆管炎（由偶发的细菌性胆管炎引起）的迟发症状。 体重减轻可能在淀粉样变性中出现。
除了其他症状，患者可能有腹痛病史，尤其是左上象限 (LUQ) 疼痛。 极少数情况下，霍奇金病可能在脾脏出现酒精引起的疼痛。 有症状的慢性淋巴细胞性白血病 (CLL) 包括腹胀和左上象限腹痛。 在慢性髓细胞性白血病 (CML) 中，左上象限腹痛和/或早饱提示脾极其肿大。 脾静脉血栓形成的患者可能出现左上象限腹痛、上腹部或全腹痛，伴随急性胰腺炎症状。 脾肿大可快速发生并产生疼痛。 除了原发性肿瘤症状（如体重减轻、咳嗽或排便习惯改变），脾转移肿瘤患者可能出现左上象限腹痛。 良性脾肿瘤通常无症状，尚无疼痛或腹胀等异常病史的报导。 右上象限 (RUQ) 腹痛应警惕慢性肝病。
应注意瘙痒病史，因为全身瘙痒可见于霍奇金病，而水源性瘙痒（由接触水引起）可见于真性红细胞增多症。 此外，在慢性肝病早期（如由肝脂肪变性、原发性胆汁性硬化、原发性硬化性胆管炎引起），除了疲乏、不适和右上象限腹部不适外，患者也可能出现瘙痒。 后期特征为黄疸和肝硬化红斑。
在解释其他组织学发现时，性别和年龄可能提供重要的诊断线索。 有个人或家族性自身免疫性疾病史的 45 至 60 岁女性提示原发性胆汁性肝硬化 (PBC)。 有炎症性肠病（通常为溃疡性结肠炎，但也可能是克罗恩病）病史的 40 至 50 岁男性提示原发性硬化性胆管炎 (PSC)。
应详细记录既往史和慢性病家族史。 存在血色病家族史的患者出现关节痛和糖尿病提示血色病。 肥胖伴胰岛素抵抗或糖尿病、高脂血症和/或高血压（代谢综合征）、体重迅速下降或全胃肠外营养病史提示肝脂肪变性。 个人或家族性易栓症、阵发性夜间血红蛋白尿 (PNH) 或骨髓增殖性疾病病史可能先于 Budd-Chiari 综合征发生，而PNH 或抗磷脂综合征病史可能提示门静脉血栓形成。 胰腺炎病史可能提示脾静脉血栓形成。 个人或家族性血红蛋白病史提示地中海贫血或镰状细胞病。 个人或家族性溶酶体贮积病史提示戈谢氏病或尼曼匹克病。 急性髓系白血病 (AML) 患者可能有血液病或遗传病病史，如染色体脆弱症和/或骨髓衰竭性疾病或染色体三倍体症。 急性淋巴细胞性白血病 (ALL) 患者通常有家族史。 Felty 综合征（类风湿性关节炎、脾肿大和中性粒细胞减少）患者通常有风湿性关节炎个人病史（＞10 年）和家族史。 家族史以及终生黄疸病史是自身红细胞疾病的典型特征。
除了慢性病家族史，家族血统可能有助于确定潜在病因。 戈谢氏病是一种典型的溶酶体贮积病相关的脾肿大性遗传病，尤其在德系犹太人中常见。 患 Felty 综合征的患者通常有白人血统。 镰状细胞贫血患者通常有黑人血统，而地中海或东南亚血统则提示地中海贫血。
应询问近期旅行史，尤其是到疟疾盛行地区的旅行史。还应排除疫区居住史（例如，乙型肝炎感染）。
应检查过去及近期使用的药物。 粒细胞集落刺激因子可能与脾肿大有关，但很少引起脾破裂。 高剂量化疗可导致 Budd-Chiari 综合征。 既往或当前口服避孕药治疗增加门静脉血栓形成的可能。 AML 或 ALL 患者可能有化疗史或曾有辐射或苯暴露史。
社会史有参考价值。 酗酒提示有可能患上慢性肝病。 静脉内药物滥用病史可能提示慢性乙型肝炎或丙型肝炎或感染性心内膜炎。 同样应排除环境毒素或污染物（包括吸烟）暴露史，因为这些均可引发恶性肿瘤。
应排除近期腹部外伤和/或住院史。 脾破裂或包膜下出血引起的脾肿大，虽然罕见，但可能继发于腹部创伤或使用医源性异物（如经鼻胃管）。 此外，静脉注射感染可能是感染性心内膜炎或脾脓肿（同样可能由近期尿道感染、肺感染或软组织感染引起）的病因。
应确定存在淋巴结肿大。 霍奇金病可能出现持续数月的腺病。 极少数情况下，结节病理性增大会出现酒精引起的疼痛。 或者，患者可能出现颈部和/或锁骨上淋巴结肿大（年轻患者）。 患者较少出现由淋巴结增大所致的呼吸急促、咳嗽、胸痛、腹痛或上腔静脉综合征。
在病史询问中其他的重要因素包括：
出现异常出血：在瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症或急性髓细胞性白血病 (AML) 中可能出现鼻出血和牙龈出血。 月经过多可能在 AML 中出现。
呼吸道症状：咽炎是典型的 EBV 感染（单核细胞增多症）症状。 结节病可出现咳嗽和呼吸困难。 淀粉样变性可能出现呼吸困难和疲乏。
皮肤和毛发症状：脱发可能在 SLE 中出现。 AML 可出现皮疹或肿块。 皮肤小结可能在 NHL 中出现。 SLE 患者通常出现光敏性皮疹。
肠功能：脂肪泻在晚期 PBC 和 PSC 中出现。 腹泻可在淀粉样变性中出现。
肌肉骨骼症状：骨痛可能在 AML、镰状细胞病（阵发性）和戈谢氏病中出现。 风湿性关节炎患者可能出现关节变形；双侧对称性疼痛以及手脚的小关节肿胀（大于 6 周）病史；以及晨僵。 关节痛（累及膝盖、脚踝、肘和腕）是常见的结节病和 SLE 的症状。
淤青、瘀点或紫癜病史：症状性 CLL 或 CML 可能提示过度淤青。 紫癜（由血小板减少引起）可能在 NHL 中出现，而淤青或瘀点可在霍奇金淋巴瘤中出现。
神经病学症状：高分级 NHL、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症（头痛、头晕和眩晕）或特发性血小板增多症（头痛和红斑性肢痛病、手掌或足底灼痛）的特征性表现。
近期牙科治疗或输血病史：可能分别提示感染性心内膜炎或丙型肝炎感染。
黄疸症状：NHL 患者可能在肝功能衰竭后继发黄疸。 黄疸是晚期慢性肝病（如，由肝脂肪变性、PBC、PSC 引起）的典型症状。 终生黄疸是自身红细胞病的典型症状。
疲乏症状：虽然一般为非特异性症状，但病毒感染后继发症状性疲乏（提示贫血）提示遗传性球形细胞增多症。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 慢性乙型肝炎感染的地理分布由 Jared Hossack 博士创建；获准使用 [Citation ends].
体格检查
腹部检查
触诊肿大脾的最佳状态是让患者放松腹壁。 脖子应稍微前弯，手臂平放身体两侧（不举过头顶），并曲膝，让脚平放在检查台上。 检查者应站在患者右侧，从中下腹开始，从下往上朝左肋缘检查。 从左上腹较高部位开始可能导致漏触异常肿大脾的边缘。 脾脏甚至可以变得很大，占据大部分腹部。 上缘可距中线右侧很远，而下缘由于位于盆骨中，可能触诊不到。
单纯脾肿大（相对肝脾肿大而言）提示慢性肝病。 在继发脾肿大的肝硬化中，肝脏通常会收缩。 引起慢性或晚期肝病出现红斑的病因包括蜘蛛痣、腹水、肝掌、黄疸或脑病。
具有边界不清的柔软边缘的肝肿大可能在 CML 中出现；肝肿大不是毛细胞白血病的显著特征。 但是，在毛细胞白血病晚期，疼痛和发热可能伴随脾旁积液或脾破裂出现。 极少数情况下，AML 中会出现急性腹痛。
中度至重度脾肿大和上腹部压痛为门静脉血栓形成的特征。 腹部左上象限压痛和胰腺炎特征性表现（重症患者中的心动过速和低血压；出血性胰腺炎中的脐周围[Cullen 征阳性] 或侧腹部 [Grey-Turner 征阳性] 皮肤褪色）提示脾静脉血栓形成。 脾肿大可快速发生并产生疼痛。 腹痛（尤其是右上象限）、腹水和肝肿大是 Budd-Chiari 综合征的典型三联征表现。
通常，霍奇金病引起脾受累是局灶性和多中心的，可能导致或不导致可触及的脾肿大。 但是如果诊断较晚，脾可能会非常大。 霍奇金病更多不常见的表现有脾肿大（或需要进行脾切除术来作出诊断的其他疾病），且常见于 60 岁以上患者。[22] 肝脾肿大是高等级 NHL 的特征症状。
在全身检查中发现的特征可提供重要的诊断线索。 急性体征包括呼吸急促、心动过速和脓毒症的特征性低血压，以及脾脓肿或脾破裂。 继腹部检查后，体格检查应关注：
皮肤
存在面色苍白可能提示贫血，这是与许多脾肿大病因（例如，白血病）相关的一种常见发现。紫癜和出血点提示血小板减少症，正如隔离综合征 (sequestration syndrome) 时所见。眶周紫癜强烈提示淀粉样变性。红细胞增多症可见于真性红细胞增多症患者。皮肤浸润和肿块可能见于 AML 或 ALL 患者；皮肤溃疡（Sweet 综合征）或坏疽性脓皮病见于 AML 患者。在患瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症或原发性血小板增多症时，可见皮肤和黏膜出血。Roth 斑或 Janeway 病变提示心内膜炎。
黄疸可见于 Budd-Chiari 综合征和溶血性贫血中，且可能发生在 NHL 和晚期慢性肝病中。 皮肤感染可能在临床检查中很明显，并且可在白血病中出现。 结节性红斑和冻疮样狼疮可能在结节病中出现。 PBC 早期可出现黄斑瘤，而皮肤变薄和肌肉消失则较晚出现。
淋巴结
应进行淋巴结肿大评估，其可能提示自身免疫性疾病（类风湿性关节炎、Felty 综合征、SLE、结节病）等反应过程，但在淋巴瘤和白血病中更典型（在毛细胞白血病中比其他类型的白血病更不明显）。 后宫颈腺病在 EBV 感染（单核细胞增多症）中出现。 全身性淋巴结肿大伴随 EBV 感染在免疫受损患者中出现。
耳鼻喉
在瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症中可能见到黏膜出血和视网膜病。 咽炎在 EBV 感染中出现。 巨舌、颈静脉扩张或眶周水肿提示淀粉样变性。 额部隆起样上颌扩张可见于地中海贫血。
心脏检查
新出现或变化的杂音提示心内膜炎。
泌尿生殖系统
睾丸肿块可能在 AML 中出现。
四肢
足趾缺血或坏疽和/或血栓形成提示原发性血小板增多症。 关节变形可在类风湿性关节炎、SLE 和 Felty 综合征中出现。 下肢水肿可能在淀粉样变性中出现。
神经性疾病
在特发性血小板增多、NHL 或瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症中可能观察到神经系统检查异常。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 典型眶周紫癜由 Morie A. Gertz 博士提供；获准使用 [Citation ends].
实验室检查
脾肿大检查的初步试验应包括全面的代谢检查，以评估肝功能、进行 FBC 分类、检查外周血涂片和网织红细胞计数（尤其当患者贫血时）；以及血培养（当患者出现发热时）。
其他检查应以临床和/或初始实验室结果为依据。 肝功能检查发现间接高胆红素血症提示溶血，应通过血红蛋白电泳（镰状细胞病、β地中海贫血）、Coombs 试验（阳性：自身免疫性溶血症和冷凝集素疾病；阴性：遗传性球形细胞增多症）、红细胞酶试验（和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏中相同）或红细胞渗透脆性试验（和遗传性球形细胞增多症中相同）确定。 外周血涂片发现淋巴细胞增多伴随不成熟或异常淋巴细胞应进行流式细胞计数检查，以确定淋巴组织增生情况。 这可有助于诊断慢性淋巴细胞性白血病、毛细胞白血病和一些外周性淋巴瘤（如脾边缘区淋巴瘤或皮肤 T 细胞淋巴瘤中的 Sezary 细胞）。 在考虑真性红细胞增多症诊断时应检查促红细胞生成素水平；结果可处于正常，但通常偏低。
凝血试验可成为肝脏合成功能障碍的标志，因此有助于疑似酒精性或慢性肝病、AML 中的弥散性血管内凝血 (DIC)、Budd-Chiari 综合征的爆发症状和 SLE 的诊断。 如果胰腺炎病史明确（提示脾静脉血栓形成）、应检查血清淀粉酶和脂肪酶水平。 血清乳酸脱氢酶是急性或慢性组织损伤的指标，在疑似 NHL 或 AML 中应予考虑。 尽管血清红细胞沉降率是一种非特异性炎症标志物，但也可能对瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症有帮助。 如果怀疑血色病，通常有必要进行血清铁检测。 在考虑镰状细胞贫血、地中海贫血或淀粉样变性诊断时，应进行蛋白质和免疫固定电泳（血清、尿液或两者）检查。 α-珠蛋白基因缺失分析为α地中海贫血的诊断提供支持（通常为异常），并且在疑似病例中应考虑此项分析。
如果怀疑骨髓增殖性肿瘤、淋巴瘤、免疫性疾病（噬血细胞淋巴组织细胞增生症 [haemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH]、结节病、系统性红斑狼疮、Felty 综合征、淀粉样变性）以及溶酶体贮积病（Gaucher 病），则需要进行骨髓分析。在患溶酶体贮积病时，如果检测到可疑酶缺乏（例如戈谢病患者的葡糖脑苷脂酶缺乏），则可能无需进行骨髓检查。在某些情况下，骨髓活检可避免实施脾切除术（以及针对霍奇金淋巴瘤的淋巴结活检），甚至可提示良性脾肿瘤。
在一些情况下，特殊的试验方法可能有用：
抗线粒体抗体通常与原发性胆汁性肝硬变相关，但同样可在原发性硬化性胆管炎 (PSC) 中出现。
高水平的 IgG 和 IgM 同样可提示 PSC。 高分辨率的血清免疫固定电泳可确认单克隆 IgM（κ 或 λ）的分泌，是诊断瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症的必需条件。
使用单克隆抗体进行免疫表型和 HLA 分型检查可能确定白血病是源自淋巴还是骨髓（如 ALL）。
血清学：对于类风湿因子血清学检查阴性的类风湿性关节炎患者（约三分之一），额外检测抗环瓜氨酸肽抗体可能有用，因为其在大量的此类患者中可提供阳性结果。
结节病的血清 ACE 水平可能升高。
自然杀伤 (NK) 细胞活性和可溶性 CD25 可用于诊断嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症 (HLH)。 诊断依据是 8 条标准（发热、脾肿大、两系血细胞减少、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症、噬红细胞作用、NK 细胞活性低或无活性、高铁蛋白血症和可溶性白介素-2 受体水平高）中存在 5 条或分子诊断与 HLH 相符。[15]
脾肿大的感染性病因可通过检测血液中或其他样本培养（疟疾、心内膜炎、继发于脓毒症的脾脓肿）中的致病微生物确定。 或者，可使用凝集试验或特异性抗原或抗体检测来诊断 EBV 或乙型或丙型肝炎。对于肝炎，PCR 量化可提供有关血液中所含的病毒数量的进一步信息。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 骨髓抽吸显示典型戈谢氏细胞由 Atul B. Mehta 博士提供；获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 骨髓活检中的刚果红染色血管显示淀粉样病变的绿色双折射特殊病症由 Morie A. Gertz 博士提供；获准使用 [Citation ends].
影像学检查
放射影像学检查有助于确定脾肿大，尤其适用于肥胖患者。 对于脾大小的评估，超声是一项具有高度敏感性和特异性的非侵入性检查手段。 但是，CT 扫描可提供更多的细节，是探查脾肿大病因的首选检查。 CT 扫描可确定脾增大的程度和肝脏大小以及属于异质性还是均质性。 因此，腹部 CT 扫描更具有诊断价值，尤其是诊断与酗酒、肝脂肪变性、骨髓纤维化和包膜下出血相关的脾肿大。 上腹部 CT 扫描可显示从原发灶转移的脾脏多处转移性肿瘤，尤其是结肠癌和乳腺癌。 同样还可检测到腹膜后或肠系膜的未被怀疑的淋巴结肿大，以及在胸部 CT 中发现的纵膈腺病。 此外，心内膜炎时CT 扫描可检测到引起左上象限疼痛的脾脓肿。
肝-脾扫描（核医学检查）给出了有关肿大脾的确定信息，对肝脂肪变性患者具有重要意义；如果出现门静脉高压，核医学检查可检测到胶体移动，所使用的放射性核素优先从肝转移到脾（和骨髓）。
在选定的患者中，尤其是门静脉或脾静脉血栓形成的患者，应进一步开展MRI 或多普勒超声等影像学检查，以确定脾的静脉引流是否受凝块影响（门静脉血栓形成，脾静脉血栓形成）。 MRI 有时有用，尤其是在有海绵样变性的门静脉血栓形成病例中。 但是，MRI 通常在确定肝脏而非脾脏的 CT 结果时意义最大，尤其对于肝脏血管瘤的患者。 异常肝脏 MRI 表现同样可提示血色病中的铁超负荷。 骨扫描显象提示出现明显变化，如远端股骨中的“锥形瓶”体征（溶酶体贮积病）。
虽然不一定能区别脾的恶性和反应性变化，但 PET 扫描同样可帮助确定脾中细胞的代谢活性。 PET 检查对于霍奇金淋巴瘤的诊断和分期具有特别重要的价值。
上消化道内镜检查可能有助于在出现继发于酗酒或其他慢性肝病的脾肿大时发现食管血管曲张。心电图可检测结节病或心内膜炎时的心脏受累。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 感染性心内膜炎患者的 ECG。 观察到一度房室传导阻滞、非特异性心室内传导延迟和非特异性 ST-T 波异常由 Mayo Clinic Rochester 提供；获准使用 [Citation ends].
特殊检查
根据临床表现和实验室结果，可能需要进一步开展特殊的检查。 在淀粉样变性病例中，腹部脂肪垫抽吸可能显示淀粉样蛋白呈阳性，为诊断提供依据。 JAK2 突变分析可有助于诊断疑似真性红细胞增多症（可确诊）、Budd-Chiari 综合征（潜在骨髓增生病呈阳性）和原发性血小板增多症（在 60% 的病例中出现）。[13] 基因检测可用于证实慢性髓性白血病（BCR-ABL 基因重排阳性）和血色病（C282Y 突变纯合性）的诊断。在疑似戈谢病时，应确定葡糖脑苷脂酶活性。鞘磷脂酶测定可用于评估尼曼匹克病。
淋巴结活检对于淋巴瘤或结节病的诊断十分必要。 脾脏的细针穿刺活检具有诊断意义，可避免对特定患者进行脾切除术：如，通常显示小病变或脾弥漫性受累的低级别 NHL，或霍奇金淋巴瘤。 但是在某些情况下，脾切除术可能是诊断单纯脾累及（霍奇金淋巴瘤、原发性恶性脾肿瘤）的唯一方法。 肺或皮肤活检对结节病的诊断具有重要价值，应予重视。 肝脏活检可有助于诊断根本病因或治疗继发于酒精引起的肝病、肝脂肪变性、PSC 或血色病的脾肿大。 
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: BCR-ABL 易位由 Han Myint 博士提供；获准使用 [Citation ends].
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