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病因学

鉴别诊断受到手术至术后发热之间的时间间隔的极大影响。高达 80％的患者在术后第一天出现发热，这是自限性疾病，并期望自行缓解。[4]如果发热不能缓解，首个 48 小时后出现发热，或发热与潜在疾病相关的特征性症状和体征相关，都需要进一步检查。接受器官移植的患者或免疫抑制的患者一旦出现发热，都需要紧急检查。

术后时间：0 至 48 小时

在这个时间段出现的发热不太可能是感染所致，除非患者已有感染（患者可能有社区获得性感染，例如流感病毒或军团菌）。[5]一个值得注意的例外是中毒性休克综合征 (toxic shock syndrome, TSS)，这是一种罕见的细菌性伤口感染并发症，可在最初的 48 小时内出现。

  • 第一个 48 小时内的发热一般是由于手术本身导致的炎症反应。直接组织创伤导致细胞因子白介素 (interleukin, IL) -1、TNF-α、干扰素-γ和 IL-6 的释放。[6][7]组织损伤越严重，随后的体温升高越明显。[4][8]这种发热是自限性的，2-4 天内可缓解。[4][9]

  • 药物导致的发热：药物通过过敏反应引起发热、特殊反应或者通过直接的药理作用改变温度调节。用药后 7 天内的任意时间均可观察到这一反应。[10]引起发热最常见的药物是羟基脲、丙硫氧嘧啶、碘化物、肝素、别嘌呤醇、免疫球蛋白、水杨酸盐、苯妥英、肼苯哒嗪、普鲁卡因胺、呋塞米和噻嗪类利尿剂。几种抗生素也可能引起发热，包括β-内酰胺抗生素、头孢菌素类、磺胺类、万古霉素、利福平和氟喹诺酮类。[7][11][12]

  • 缝线反应：缝线引起异物炎症反应。

  • 恶性高热是由吸入性麻醉药引起的一种罕见但可能危及生命的反应，通常发生在术中或术后即刻期。它是由于肌肉代谢增加引起，表现为高热、代谢性酸中毒、肌肉强直和血流动力学不稳定。[13]任何吸入麻醉剂或琥珀胆碱均可引起该反应。

  • 输血反应：虽然输血反应发生的机制各不相同，但大多数发生在血液或血液制品使用期间或者使用后即刻。输血反应和随后的发热是免疫介导的。[14]

  • 创伤性原因：手术创伤导致的并发症通常出现在最初的 48 小时。引起发热的原因有血肿、血清肿和蛛网膜下腔出血。血肿可导致局部肿胀、疼痛或（罕见地）在手术后的筋膜室中发生的筋膜室综合征。血肿引起的四肢筋膜室综合征最常见于骨科外伤手术后，眼眶的骨筋膜室综合征极罕见，通常最有可能发生于眼科手术或颌面外科手术后。

  • 血管性原因：术后心肌梗死通常出现在术后第一周。术后卒中通常出现在术后第一个 48 小时内。手术组织梗死发生在术后即刻。

  • 已有疾病：手术应激可加重甲亢，甚至导致甲状腺危象。手术过程中对嗜铬细胞瘤的物理压力，即使是间接的，也可以使肿瘤释放更多的儿茶酚胺。两种作用均可导致发热。

  • 移植排斥反应：如果患者接受了器官移植，术后几分钟到数小时内可出现超急性排斥反应。

  • 围手术期负压吸引。[5]

术后时间：﹥48 小时到 7 天内。

如果超过术后 48 小时出现发热，感染的可能性增加有，并且每往后一天，感染的可能性越大。术后 5 天及 5 天以后出现的发热中，90%是感染引起的。主要分为 3 类：

  • 手术相关感染：伤口蜂窝组织炎是这段时间内最常见的感染。罕见情况下可伴发 TSS。伤口感染在手术后的最初几天罕见，除 A 组溶血链球菌感染和艰难梭菌感染外（可在术后 1-3 天出现）。[5]头颈部手术的患者可能出现中耳炎。神经外科手术后的患者可能出现脑膜炎。无菌性脑膜炎（外科手术后的组织炎症反应）更常见，但直到感染被排除前，所有患者都应按细菌性脑膜炎治疗。

  • 微创介入治疗导致的感染：尿路感染（由于尿管）、肺炎（由于气管插管）和血管内导管相关感染（由于血管内的操作）是最常见的感染。浅表性血栓性静脉炎（在导管放置的部位）和非结石性胆囊炎（由于细菌的血源性传播）也比较常见。

  • 输血和血液制品导致的感染罕见。输血导致的急性细菌性感染包括鼠疫耶尔森氏杆菌、假单胞菌、葡萄球菌、沙门氏菌、肠球菌和梭菌属类。输血偶尔也可导致西尼罗病毒和寄生虫感染。巨细胞病毒常见，但除了免疫功能低下患者，正常人无症状。[15][16]

  • 患者术后发热应考虑肾上腺皮质功能不全可能，因为它可增加感染的风险。肾上腺危象本身也可引起发热。

这段时间非感染性原因包括：

  • 药物导致的发热

  • 痛风和假性痛风：手术可使有潜在痛风或假性痛风的患者急性加重[17]

  • 手术可导致胰腺炎。其中的病生理原因不甚了解。

  • 这段时间可出现酒精戒断，尤其要密切观察有酗酒史的患者。

  • 血管相关原因：术后 48 至 72 小时可发生脂肪栓塞，而血栓栓塞发生较晚，常在术后第二周或者之后发生。心肌梗死也可能发生。静脉窦栓塞是一种罕见并发症，可发生在近期头部和颈部手术后的患者。

术后肺不张患病率较高，合并发热也不罕见。然而，现有的证据表明，肺不张与术后发热关系不大，而以前被认为仅是巧合而不具有因果关系。[18][19][20]

术后时间：＞7 到 28 天

这段时间的发热主要是由感染导致的。

  • 尿路感染、肺炎和导管相关血管内感染（由于血管内通路）都很常见。

  • 艰难梭菌感染常常发生在术后第二周，并且这类患者常常之前使用过抗生素。[21]

  • 伤口蜂窝织炎可以发生于术后首个 48 小时后的任何时间，但是深部伤口感染和脓肿常常发生于术后第一周之后。[22]

  • 异物感染在术后第一周之后开始出现。包括骨科硬件感染、血管内装置感染、人工心脏瓣膜感染、移植物和支架感染

  • 骨科手术的并发症骨髓炎在术后第二周开始出现

  • 术后长时间制动导致的下肢深静脉血栓形成和肺栓塞常常在术后第一周之后发生。[23]静脉窦血栓形成也可以出现在这段时间内。

  • 唾液腺炎通常在术后一周之后出现，并且更常见于年龄较大、虚弱或营养不良的口腔卫生不良的患者

  • 鼻窦炎常在术后一周后出现，最常见与长期鼻饲管插入相关。

  • 急性移植排斥反应一般出现在术后第二周或者更晚。

  • 有潜在恶性肿瘤的患者术后发热的风险增高，通常在术后第二周或者更晚的时间出现。

术后时间：＞4 周

感染是导致这段时间发热最主要的原因。最常见的感染是异物感染。

  • 骨科手术后植入物感染导致的骨髓炎可以在术后数周甚至数月出现。

  • 早在术后 5 周就可能出现感染性心内膜炎，但瓣膜置换术后的任何患者终生发生感染性心内膜炎的风险升高。

由毒力较弱的细菌引起的其他手术部位的感染可以直到术后 4 周才出现，但是这不常见。

肝炎或 HIV 能在这段时间内出现急性肝炎感染或血清学检测阳性疾病的症状。

急性移植排斥反应也可以在这段时间出现。

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