诊断步骤
诊断的目的是识别那些有可能导致发热的原因的患者。发热可能仅仅是一系列症状和体征中的一种。一项系统评价对于指导诊断测试和明确诊断十分重要。鉴别诊断受到手术至术后发热之间的时间间隔的极大影响。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 术后发热的原因由BMJ Evidence Centre编写 [Citation ends].
病史
采集病史的主要目的是识别危险因素、已知的基础疾病以及寻找导致发热的可能原因，而不简单的将发热归因于术后炎症反应。同时应该关注手术的类型，以及介入性操作和插管的持续时间。手术部位和/或伤口的疼痛是重要体征，可能提示存在操作部位的感染、血肿或局部缺血，尤其是新发疼痛或者疼痛加重。
确定和评估术中使用的麻醉剂、药物以及血液制品十分重要，因为其中的许多制剂可以导致发热。最严重的情况是要排除恶性高热，这可以在吸入麻醉剂或琥珀胆碱使用后长达 12 小时后出现。庆幸的是该病非常罕见。发热通常＞40°C（104°F），并且伴有肌肉僵硬。血液或血液制品可能引起输血反应，这通常发生在输血过程中或者输血后即刻：这个严重的并发症也不容忽视。确定是否使用β-内酰胺抗生素、头孢菌素类、磺胺类、万古霉素、利福平或氟喹诺酮等围手术期抗生素十分重要，因为这些药物都可以引起发热。其他围手术期使用的、可导致发热的药物包括羟基脲、丙硫氧嘧啶、碘化物、肝素、别嘌呤醇、免疫球蛋白、水杨酸盐、苯妥英、肼苯哒嗪、普鲁卡因胺、呋塞米和噻嗪类利尿剂。
既往史：
既往史可能包括可能使患者发生术后发热的一些情况。有酗酒史的患者应提高对酒精戒断的怀疑。甲状腺功能亢进、潜在的恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤使患者容易出现非感染性术后发热。免疫抑制或需要免疫抑制治疗的疾病使患者更易发生感染。营养不良同样也使患者感染风险增加。
针对潜在病因的主要伴随症状应进行全面的系统检查。呼吸困难伴有排痰性咳嗽可能提示肺炎。呼吸困难伴有胸痛和/或咯血，可能提示肺栓塞。修订的Wells 量表和Geneva 评分系统使用危险因素和临床症状，以提示肺栓塞的可能性；得分＞4 分表示肺栓塞的可能性高，并且应该立刻进行进一步检查。胸部中央压榨性疼痛可能提示心肌梗死。鼻腔分泌物可能表明鼻窦炎。腿部肿胀可能提示下肢深静脉血栓，可以用 Wells 临床概率工具 (Wells Clinical Probability Tool) 来评估深静脉血栓的可能性；大于等于 2 分则提示深静脉血栓可能性大，应该进行进一步检查。
胃肠道因素：
新发腹痛可能提示一系列术后并发症。腹膜炎表现为严重的腹痛和反跳痛。如果存在潜在脓肿，疼痛的位置可能不同，但常与肠梗阻、腹胀和峰热相关。非结石性胆囊炎表现为严重的右上腹痛，并放射至右侧。胰腺炎表现为轻度上腹痛并向背部放射。腹泻，特别是使用抗生素后发生的腹泻，可能提示艰难梭菌感染可能。耻骨上疼痛可能提示存在尿路感染。如果刚刚拔除导尿管，患者也可能报告尿痛、尿频和尿急的症状。
神经系统因素：
新发神经系统症状提示存在严重的潜在原因。新发局部感觉或运动减弱可能提示缺血性或出血性卒中。新发剧烈头痛伴畏光可能提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎或硬膜下血肿。
风湿免疫因素：
急性发作的关节疼痛和肿胀可能预示手术应激导致的痛风急性加重或假性痛风。对于骨科手术后的患者，骨髓炎是另一种可能性。
皮肤病因素：
有许多可导致皮疹的潜在原因，包括药物反应、脂肪栓塞、脑膜炎、中毒性休克综合征 (toxic shock syndrome, TSS) 和急性乙型肝炎。皮肤或导管插入位置的炎症可能是由蜂窝织炎或浅表血栓性静脉炎引起的。波动的肿块可能是血肿或血清肿；血清肿通常是无痛的。
耳鼻喉科因素：
部分患者可能有耳鼻喉科症状。流鼻涕伴或不伴鼻窦疼痛表明急性鼻窦炎。在吞咽时腮腺/颌下腺疼痛提示唾液腺炎，常见于口腔卫生不良、营养不良和年龄较大的患者。吞咽困难可提示卒中，也可见于唾液腺炎。
器官移植：
近期接受器官移植的患者应考虑移植排斥的可能，但发热是移植排斥的一种不常见的表现。大多数患者报告身体不适，这是一种非特异性的症状。其他症状与移植器官的衰竭相关。肾移植患者可能进展为少尿。肺移植受者可能会报告气短。肝移植受者可能报告黄疸和出血。症状可以是超急性（几分钟或几小时内发病）或急性（数周内发病）。
查体
查体首先应该是对生命体征进行全面检查，然后是系统检查，同时根据不同的手术及发热出现的时间，针对性地考虑可疑的鉴别诊断。
一般检查：
应该注意发热的程度和模式。呼吸急促、心动过速和低血压表明存在一个潜在的严重病因。患者的一般情况反映潜在病因的严重性。呼吸窘迫或发绀提示基础呼吸道病因，例如肺炎或肺栓塞。意识逐渐减弱的状态可能表明神经系统病因，例如卒中或蛛网膜下腔出血。
伤口和异物：
手术伤口发炎、压痛或脓性引流物表明感染。脓性引流物表明存在浅表和深部伤口感染。波动的肿块可能提示血肿或血清肿。血清肿通常是无痛的。炎症、疼痛、导管插入部位压痛或有脓性分泌物表明浅表血栓性静脉炎或蜂窝织炎。血栓性静脉炎是与中央静脉导管相关的常见并发症。尿液混浊可能表明尿路感染。
四肢：
仔细检查四肢可能发现腿部肿胀和小腿疼痛，这些是深静脉血栓的迹象。应仔细检查皮肤上出现的红斑、肿胀或皮疹。皮肤肿胀、红斑和关节压痛提示痛风、假性痛风或骨髓炎可能。骨髓炎还可导致受累关节的运动受限。血肿可导致骨筋膜室综合征，表现为疼痛、压迫、患肢感觉异常；苍白和无脉是疾病晚期的表现。
耳鼻喉科检查：
耳鼻喉科检查：鼻窦压痛提示可能存在鼻窦炎，腮腺区面部肿胀提示可能存在唾液腺炎，或唾液腺开口处有脓性分泌物排出提示可能存在细菌性唾液腺炎。眼科手术或者面部手术后可能出现眼眶筋膜室综合征，表现为眼痛、复视、视力下降、眼球运动受限和患眼的眼球突出。
呼吸系统检查：
呼吸系统检查可发现单侧捻发音、吸气困难或支气管呼吸音，这提示可能是肺炎。肺不张不是导致发热的原因，但是也在呼吸系统检查的一部分中被发现，是一个常见的巧合情况。
腹部检查：
腹部检查可发现固定的压痛点、腹胀、腹腔脓肿或腹膜炎。这些体征的出现可能提示非结石胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎（包括由于吻合口破裂导致的腹膜炎）、腹腔脓肿或手术部位的组织缺血。胆囊炎患者 Murphy 征阳性。而直肠检查可发现盆腔脓肿。
神经系统检查：
神经系统检查可能发现脑卒中患者的局灶性感觉或运动减弱，以及脑膜炎患者中的颈强直伴或不伴 Kernig 征。震颤可能是酒精戒断的早期征兆。意识水平减弱可能是由于大脑的炎症或出血导致的。
术后 0-48 小时发热的检查
最初的检查主要收到病史和体格检查的极大影响。最初 48 小时内出现的发热不太可能是感染性的，并不需要进一步的诊断性检测，除非有强烈提示存在感染或其他潜在病因的相关症状或体征，或者患者存在免疫缺陷。
非感染性考虑：
如果使用了血液或血液制品，应考虑输血反应的可能，并可通过检查离心后的血浆和尿液来确认；输血反应产生血红蛋白血症，使得离心后的血浆和尿液呈红色。如果怀疑恶性高热，应停止使用吸入麻醉药并给予丹曲林；而使用丹曲林后症状缓解支持该诊断，但确诊需要后续的专门检查。移植后超急性期排斥反应可能在移植术后几分钟到几小时内出现，但极其罕见；确诊需要行组织活检。
进行手术的组织发生缺血或梗死是一种严重的术后并发症。动脉血气分析显示酸中毒以及乳酸水平升高。一旦怀疑这种并发症，应开腹探查。
药物引起的发热可在用药后 7 天内的任意时间出现，应该停用所有可能导致发热的药物；如果发热缓解，可以诊断为药物导致的发热。
卒中、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿可在第一个 48 小时内出现。可通过行头颅 CT 来确诊，并且任何术后发热并伴有新发局灶性神经系统症状或严重头痛的患者都应该行头颅 CT 检查。
心肌梗死 (myocardial infarction, MI) 可以在术后一周内的任何时间出现。如果患者有心梗的典型症状和体征，或有已知的危险因素，应行心电图和心肌酶谱检查。
如果患者有甲状腺功能亢进，出现发热时，应检查血清 T3 和 T4，以明确发热是否由甲状腺功能亢进导致的。同样地，对于已知嗜铬细胞瘤患者，需要检测血清肾上腺素、去甲肾上腺素和 24 小时尿液儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和肌酐水平。
感染因素：
最初 48 小时内考虑的感染主要是中毒性休克综合征 (TSS)。任何怀疑 TSS 的患者应进行血培养以确认金黄色葡萄球菌或 A 组β溶血链球菌。
根据临床特征和超声检查可以区分伤口血清肿和血肿。可以通过对受累筋膜室的压力进行检测以诊断筋膜室综合征。
免疫功能低下的患者需要进行详细的检查以发现感染，包括 FBC、胸片、尿培养和尿液分析，因为这些患者在任何时间都可能受到机会致病菌感染。
术后＞48 小时至 7 天发热的检查
一般考虑：
超过术后最初 2 天，术后感染的可能性逐渐增大，所有患者都应该完善 FBC、胸片、尿培养和尿液分析。白细胞计数升高是表示感染可能的常用指标，尽管这是非特异性的。胸片可能显示单侧浸润、融合、积液或者空洞形成，提示肺炎。脓毒症患者可能出现心脏异常。尿培养可发现尿路感染，以及血培养可确诊各种来源导致的系统性细菌性感染，包括伤口感染、脓肿、导管相关的血管内感染、异物感染、肺炎和输血相关的感染。伤口培养有助于诊断手术部位感染，尤其是有脓性液体流出时。疑似肺炎的患者应留取痰培养。
指导的诊断性检查：
疑似非结石性胆囊炎患者需要行腹部超声扫描，通常显示气肿性胆囊壁增厚而胆囊内未见结石。疑似脑膜炎患者需要行腰椎穿刺检查，以确定诊断和检测感染源。大多数情况下，神经外科术后脑膜炎是无菌性的，但必须除外感染的原因。在这段时间内，头颈外科术后可出现中耳炎，但中耳炎是一个临床诊断。
术后第一周内的任何时间均可出现心肌梗死，应该完善心电图和血清心肌酶谱检查。在近期严重创伤或骨科手术后 48 至 72 小时内出现发热的患者中，应高度怀疑脂肪栓塞可能。脂肪栓塞在胸片上可显示为弥漫性间质性改变，胸部 CT 上显示肺呈毛玻璃样改变。[27][28]
静脉窦血栓形成是头颈部术后或神经外科术后的一个严重并发症。它由远处感染引起，应完善血培养和原发性感染源处取脓性引流液或组织进行培养。造影剂增强的高分辨率 CT 可以确诊，显示海绵窦的异常充盈缺损和横向凸起。
用药后 7 天内的任何时间均可出现药物相关的发热，应停用所有可能导致发热的药物。酒精戒断症是一个临床诊断，可以在这个时间段出现。
所有急性发作的严重关节压痛和肿胀的患者都需要行关节穿刺检查来诊断痛风或假性痛风。
术后＞7 天到 28 天出现的发热检查
感染因素：
这个时间段感染仍常见，所有患者应该完善 FBC、胸片、尿培养和血培养。艰难梭菌性结肠炎可在这个时间段出现，应留取所有腹泻患者的大便样本以寻找艰难梭菌细胞毒素。深部脓肿中最常见的是腹部脓肿，在这个时间段出现，可通过对受累筋膜室进行 CT 扫描以诊断。血培养和伤口排出物的培养可以帮助诊断异物感染，但确诊需要行关节假体的 X 线扫描和锝亚甲基二膦酸盐显像白细胞扫描。血沉、C 反应蛋白和核磁共振有助于骨髓炎的诊断，但是应该进一步完善组织活检或血培养以明确诊断，并指导选择合适的抗生素。气管插管和使用麻醉剂的患者在这段时间可出现鼻窦炎和唾液腺炎。鼻窦炎是一个临床诊断。唾液腺炎是基于临床特征和面部 X 光或 CT 扫描显示存在涎石的综合诊断。应取导管流出物培养以发现致病微生物。
非感染因素：
深静脉血栓和肺栓塞通常出现在这个时间段。可以用Wells临床概率评分系统对深静脉血栓的临床怀疑进行分级。大于等于 2 分的患者发生深静脉血栓的概率高，需要进一步检查。血清 d 二聚体升高和下肢血管超声有助于发现栓子。同样地，改良的 Wells或Grave 评分系统可对肺栓子的临床怀疑进行分级。得分＞4 的患者出现肺栓子的可能性高，需要进一步检查。D-二聚体可正常或升高，动脉血气分析显示缺氧和低碳酸血症。胸部螺旋 CT 检查可以发现栓子。另外，通气-灌注扫描可以检测通气灌注不匹配的区域。
急性移植排斥反应可出现在这个时间段，并且可以通过组织活检证实。患有潜在恶性肿瘤的患者可在术后一周之后出现一个非感染性肿瘤。如果已知存在潜在的恶性肿瘤，这就是一个排除性诊断。如果是基于相关的临床特征怀疑恶性肿瘤，应对可疑区域行 CT 扫描，然后行组织活检，以明确诊断。
＞术后 4 周的发热检查
这个时间段发热的主要病因是感染，通常是由异物感染导致的。所有患者都应完善 FBC、胸片、尿常规及尿培养和血培养。疑似异物感染的患者需要行关节假体的 X 线扫描和锝亚甲基二膦酸盐显像白细胞扫描。瓣膜手术后的感染性心内膜炎可以在这个时间段出现，血培养和超声心动图可明确诊断。在这个时间段可以出现通过污染血液输血传播的急性病毒性肝炎和艾滋病病毒血清转阳性疾病的症状。这是严重的感染，如果怀疑，需要检测相关血清肝炎抗体和血清 HIV ELISA 或快速 HIV 检测。
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