BMJ Best Practice

诊断步骤

虽然线索可能十分细微，但是头痛患者的诊断方法取决于病史和体格检查中的关键特征。

现病史

此次头痛是否是患者生平最严重的头痛？

  • 是：考虑为蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage, SAH）。

此次头痛是否为“典型性”头痛？

  • 是：使用镇痛药进行管理，充分休息，补充水分。

常规治疗后该患者的“典型性”头痛是否改善？

  • 是：由头痛专科医生进行随访

  • 否：考虑其他诊断

  • 可能：考虑其他病因（例如：蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、脑膜炎）。

头痛从何时开始？

  • 无诱因的突然发作：蛛网膜下腔出血、脑血管意外（25%的突发性头痛为蛛网膜下腔出血）

  • 因劳累、性高潮、咳嗽、喷嚏导致突然发作：良性短暂性颅内压增高、蛛网膜下腔出血

  • 亚急性头痛，持续数周至数月：颅内病变（如肿瘤/肿块）、硬膜下血肿、脑积水。

该患者是否年龄超过50岁，而且是首次头痛发作？

  • 立即考虑为：巨细胞动脉炎

有什么恶化因素？

  • 直立姿势：占位性病变

  • 劳累或Valsalva手法：占位性病变[4]

  • 在清晨更差：一氧化碳中毒、占位性病变

  • 食物：咖啡因、味精。

症状回顾

患者是否发热？

  • 立即考虑为：脑膜炎、脑炎、脑脓肿其他考虑：病毒性综合征、脱水。

患者是否呕吐？

  • 立即考虑为：脑膜炎、脑血管意外、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿

  • 其他考虑：偏头痛、一氧化碳中毒、假性脑瘤。

患者是否主诉视觉症状？

  • 视力障碍：脑血管意外、脑膜炎、偏头痛、急性闭角型青光眼、巨细胞动脉炎、假性脑瘤、静脉窦血栓形成

  • 畏光：脑膜炎、偏头痛。

患者是否出现癫痫发作？

  • 立即考虑为：占位性病变、脑膜炎、脑炎、脑血管意外、中毒或代谢性因素

  • 其他考虑：偏头痛。

患者是否出现意识模糊或精神状态改变？

  • 立即考虑为：蛛网膜下腔出血、脑血管意外、脑膜炎、脑炎。

患者是否出现头晕？

  • 立即考虑为：脑血管意外

  • 其他考虑：偏头痛、一氧化碳中毒、假性脑瘤。

患者是否出现无力或局灶性神经系统功能缺损？

  • 立即考虑为：脑血管意外、蛛网膜下腔出血

  • 其他考虑：先兆性偏头痛

患者是否出现颈部疼痛？

  • 立即考虑为：脑膜炎、蛛网膜下腔出血

  • 其他考虑：紧张型头痛、肌肉骨骼疼痛（椎旁肌肉拉伤/肌肉紧张）。

患者近期是否出现头部外伤？

  • 立即考虑为：硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿

  • 紧急考虑为：脑震荡。

近期有旅行史吗？

  • 立即考虑：脑膜炎

  • 紧急考虑：莱姆病、基孔肯雅热、“航空源性头痛”、寨卡病毒感染、登革热。

患者近期是否出现头部或颈部区域感染？

  • 立即考虑为：脑脓肿。

患者是否出现面部疼痛或压痛？

  • 立即考虑为：巨细胞动脉炎

  • 其他考虑：急性鼻窦炎、颞下颌关节综合征、三叉神经肌肉痛、牙齿疼痛。

患者是否出现眼睛疼痛？

  • 立即考虑为：急性闭角型青光眼

  • 其他考虑：鼻窦炎（也可伴有鼻塞、随头部位置而加重的疼痛、满月脸、鼻窦压痛）。

患者是否怀孕或近期刚刚生产？

  • 考虑为先兆子痫或子痫。

患者是否为女性？

  • 经前期、围绝经期、正在使用避孕药。

患者是否有慢性阻塞性肺病或长期吸烟史？

  • 考虑为缺氧或高碳酸血症。

其他家庭成员或宠物是否患病？

  • 考虑为一氧化碳中毒。

既往史

患者是否免疫功能低下？

  • 考虑为脑膜炎、脑炎、脑脓肿、淋巴瘤、弓形虫病。

患者近期是否有用药变化？

  • 考虑为药物相关性头痛，咖啡因或其他兴奋剂的戒断反应。

患者是否有癌症史？

  • 考虑为脑转移瘤。

患者是否有高血压？

  • 紧急考虑为：高血压紧急状况。

患者有怎样的家族史？

  • 考虑为偏头痛

  • 考虑为脑肿瘤（原发性癌症或脑转移瘤）。

体格检查

大多数头痛患者将会在体格检查中显示正常。需要密切关注体格检查中的一些线索和重要方面。

生命体征和重要考虑因素

  • 血压升高：考虑为高血压急症、高血压紧急状况

  • 体温：考虑感染源

  • 如果颅内压增高，可能出现库欣反应（高血压、心动过缓和呼吸徐缓）。

头、眼、耳、鼻、喉 (Head, eyes, ears, nose, and throat, HEENT)

  • 颈部、眼部及头部听诊有杂音：动静脉畸形

  • 头部及颈部触诊有压痛：椎旁肌肉压痛/紧张型头痛

  • 额窦和/或上颌窦压痛：考虑鼻窦炎

  • 颞下颌关节压痛：颞下颌关节功能障碍

  • 颈部僵硬/假性脑膜炎：脑膜炎

  • 触诊时颞动脉压痛：巨细胞动脉炎

  • 眼底镜检查和斯内伦视力表：视乳头水肿（颅内压增高的原因）

  • 牙科检查：龋齿/智齿阻生

  • 耳部检查：中耳炎。

重要体格检查

  • 颅外结构评估，如颈动脉、鼻窦、头皮动脉、颈椎椎旁肌

  • 检查颈部弯曲和颈部侧旋，以评估脑膜刺激征。颈部屈曲即使受到极小的限制也可被视为异常。

重点神经系统检查

对那些因获得性疾病引起头痛或继发性头痛的患者进行体格检查时，或许可以发现大部分异常体征。此检查应至少包括如下评估：

  • 评估定向力、意识水平（格拉斯哥昏迷量表）、是否存在意识混乱和记忆损伤

  • 眼科检查包括瞳孔对称性和对光反应、眼底、视野以及眼球运动

  • 颅神经检查包括角膜反射、面部感觉和面部对称性

  • 对称肌张力、肌力（可能和手臂或腿部移动一样轻微）或深部腱反射

  • 感觉

  • 足跖反应：步态、手臂和腿的协调性

  • 异常足跖反射（Babinski征）：有中枢神经系统病变时呈阳性

  • 髋部弯曲时伸直膝关节感到疼痛（Kernig征）：假性脑膜炎中阳性率为5%。

  • 颈部弯屈时弯曲髋关节（Brudzinski征）：假性脑膜炎中阳性率为5%。

检查

头颅CT扫描[5]

  • 当考虑为蛛网膜下腔出血、脑血管意外、硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑膜炎、静脉窦血栓形成、假性脑瘤时进行。

头颅MRI[5]

  • 当考虑为占位性病变、脑肿瘤时进行。

腰椎穿刺

  • 如患者有以下情况，在非增强 CT 结果显示阴性后，要求进行腰椎穿刺：

  • 头痛是患者生平最严重的头痛或“霹雳样头痛”（蛛网膜下腔出血）

  • 出现发热（脑脓肿、脑膜炎、脑炎）

  • 出现颈部僵硬（蛛网膜下腔出血、脑膜炎）

  • 该患者为超重的年轻女性患者（静脉窦血栓形成、假性脑瘤）。

  • CT扫描显阴性后，当考虑为蛛网膜下腔出血、脑膜炎、假性脑瘤时可使用该检查。

实验室检查

  • 当考虑为巨细胞动脉炎时，检查红细胞沉降率

  • 当考虑为缺氧或高碳酸血症时，检查动脉血气

  • 当考虑为一氧化碳中毒时，检查碳氧血红蛋白

  • 脉搏碳氧血氧测量仪可能会显示一氧化碳水平升高，但还未广泛使用。

  • 如果怀疑为先兆子痫，可进行全血细胞计数及肝功能检查，此类患者还需要进行尿液分析。

尽管原发性头痛较继发性头痛更为常见，但仍需要行神经影像学检查（CT和/或MRI）来避免漏掉一些不常见的继发因素，这样通常也能缓解患者的焦虑情绪。[6]

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