成人急性头痛评估

通常发生于20~30岁的肥胖女性；可出现恶心、呕吐、头痛、短暂性视力障碍、与药物使用相关的一些症状（西咪替丁、皮质类固醇、达那唑、异维A酸、左旋甲状腺素、锂、米诺环素、萘啶酸、呋喃妥因、他莫昔芬、四环素或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑）

视乳头水肿

• 头颅CT平扫和/或增强CT扫描: 阴性

• 腰椎穿刺: 进行腰椎穿刺时，侧卧位时的开口压力>500mmH2O

可能出现不明原因的消瘦、局灶性神经系统功能缺损；癌症病史；使患者从睡眠中痛醒的头痛或睡醒时出现的头痛，睡醒后几小时内头痛减轻，劳累或Valsalva手法会加重头痛

局灶性神经系统功能缺损

• 头颅CT平扫和/或增强CT扫描: 环形增强病灶，伴有或不伴有周围水肿 更多 头颅CT平扫和/或增强CT扫描

  CT增强扫描可识别肿瘤，因此是首选的检查方法。

  CT平扫也可以识别大部分引起头痛的肿瘤。[7] Medina LS, D'Souza B, Vasconcellos E. Adults and children with headache: evidence-based diagnostic evaluation. Neuroimaging Clin N Am. 2003;13:225-235.| Abstract 

• 头颅MRI和/或钆增强: 环形增强病灶 更多 头颅MRI和/或钆增强

  CT平扫发现疑似病灶者，建议行头颅MRI检查。

  对于<2mm的较小病灶，该方法的灵敏度可能高于CT扫描。[8] Sandrini G, Friberg L, Janig W, et al. Neurophysiological tests and neuroimaging procedures in non-acute headaches: guidelines and recommendations. Eur J Neurol. 2004;11:217-224.| Abstract 

  MRI检查不适宜于情绪不稳定的患者或患有幽闭恐惧症患者，因为MRI扫描检查时间较长。

急性发作的头痛、恶心、呕吐，可能有精神状态改变或视力障碍

血压升高，平均动脉压>150~200mmHg

• 脑部CT扫描: 阴性 更多 脑部CT扫描

  用于排除出血或其他病变。

妊娠晚期或围产期、足部水肿、体重增加（>5磅/周）；区分癫痫发作和子痫

血压>140/90mmHg

• 脑部CT扫描: 阴性

• 尿液分析: 蛋白尿（300mg/24h或1g/mL）
• 全血细胞计数: 如果出现溶血，会出现血红蛋白降低和血小板减少
• 肝功能检查: 高胆红素血症、乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶升高

突然出现剧烈头痛、呕吐、嗜睡

可能正常

• 头颅CT平扫: 脑室扩大

• 腰椎穿刺: 可能显示颅内压增高

头痛、恶心、呕吐、精神状态改变、男女患者比例2：1且最常见于37~57岁人群

视力缺陷：复视、眼睑下垂、视野改变

• 脑部MRI: 垂体出血

• 脑部CT扫描: 垂体出血 更多 脑部CT扫描

  CT扫描较为简易快捷，但可能难以识别垂体出血。

头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、血液高凝状态

视乳头水肿、视野缺损、颅神经麻痹、局灶性神经系统功能缺损

• 脑部CT扫描: 上矢状窦内出现空三角征（高密度血栓造成的高信号三角形环）

• 磁共振静脉成像 (magnetic resonance venography, MRV): 静脉窦血栓形成 更多 磁共振静脉成像 (magnetic resonance venography, MRV)

  高度怀疑此病时，应首选此项检查。

颅骨颞顶部钝性外伤，典型表现为意识丧失，一段时间后意识转清，随后出现神经系统功能恶化；可能出现头痛、呕吐、嗜睡

体格检查可能显示正常，这取决于血肿位置、大小以及有无占位效应，30%的病例可出现同侧瞳孔扩张

• 头颅CT平扫: 晶状体/双凸形高密度影

被送至急诊室的头痛患者中，蛛网膜下腔出血占1%。 该疾病可表现为“霹雳样”头痛（突发性剧烈头痛，见于12%的患者中）或“前哨”式头痛（剧烈头痛前的轻度头痛，见于10%以下的患者）；通常见于40~60岁的妇女。

70％的病例可出现颈项强直

• 头颅CT平扫: willis环区域的出血 更多 头颅CT平扫

  红细胞压积<30可导致扫描结果为阴性。

  该检查会漏掉2%~7%的蛛网膜下腔出血患者；症状发作24h后，该检查的灵敏度下降。[9] Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal. Acad Emerg Med. 1996;3:827-831.| Abstract 

• 腰椎穿刺: 脑脊液黄变或呈血性 更多 腰椎穿刺

  在刚开始的几小时内可能不会出现。[9] Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal. Acad Emerg Med. 1996;3:827-831.| Abstract 出血后9~15h可获得最佳结果。[2] Ferguson C. Guideline for the management of lone acute severe headache. College of Emergency Medicine. December 2009. https://www.rcem.ac.uk/ (last accessed 2 August 2017).Full text 

  应当排除外伤性抽液：如果是外伤性，则第1管至第4管脑脊液的红细胞计数呈下降。

多见于以下情况：酒精滥用、使用抗凝药物、经常跌倒、癫痫发作；可能伴有精神状态改变、癫痫发作、昏迷

体格检查可能正常，这取决于位置、大小以及有无占位效应，或者患者可能出现精神状态改变、局灶性神经系统功能缺损、癫痫发作，瞳孔异常或昏迷

• 头颅CT平扫: 半月形或月牙形血块覆盖半球凸面体 更多 头颅CT平扫

  若为慢性硬膜下血肿（>3周），可能会出现低密度影。[3] America College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to adolescents and adults presenting to the emergency department with a chief complaint of headache. Ann Emerg Med. 1996;27:821-844.| Abstract 

出现于50岁以上患者，女性占多数，可能有风湿性多发性肌炎病史，可表现为无痛性单眼视力减退、流感样症状、咀嚼后下颌疼痛

单侧失明、颞区压痛、眼底镜检查可能显示视神经水肿

• 红细胞沉降率（ESR）: 50 mm/h 更多 红细胞沉降率（ESR）

  必须至少符合3个以下条件：年龄>50岁、新发作的局限性头痛、颞动脉压痛或脉搏减缓、红细胞沉降率>50mm/h、动脉活检结果异常。[11] Lee AG, Brazis PW. Temporal arteritis: a clinical approach. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1364-1370.| Abstract 

• 颞动脉活检: 坏死性动脉炎或多核巨细胞 更多 颞动脉活检

  需要明确诊断。[11] Lee AG, Brazis PW. Temporal arteritis: a clinical approach. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1364-1370.| Abstract 

• 颞动脉多普勒超声检查: 颞动脉、面动脉和眼动脉流量下降[11]Lee AG, Brazis PW. Temporal arteritis: a clinical approach. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1364-1370.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573449?tool=bestpractice.com

单侧跳动性或搏动性疼痛、有先兆的偏头痛：恶心、呕吐、视觉先兆（闪光、锯齿形线条）、畏光、畏声，可能出现短暂性局灶性神经系统功能缺损；先兆症状持续时间<60min；一项研究采用了一种有用的POUND评分法，其中P代表搏动性头痛，O代表持续时间为4-72h，U代表单侧位置疼痛，N代表恶心或呕吐，D代表失能程度（5分：很有可能是偏头痛；3~4分：可能是偏头痛；1~2分：不大可能是偏头痛）[10]Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006;296:1274-1283.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16968852?tool=bestpractice.com

如果为有先兆的偏头痛，检查时可能会出现局灶性神经系统功能缺损，其余检查多为正常

• 无: 为临床诊断

神经系统功能缺损、头痛、恶心、呕吐、眩晕、精神状态改变

神经系统功能缺损

• 头颅CT平扫: 头颅CT平扫：出血性卒中可见高密度影，缺血性卒中可见低密度影；但是，缺血性卒中患者发病24-48h内可能看不到病灶。

HIV感染或免疫功能低下者是易感人群，三分之二的患者会出现典型的三联征：发热、头痛、颈项强直；[3]America College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to adolescents and adults presenting to the emergency department with a chief complaint of headache. Ann Emerg Med. 1996;27:821-844.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8644978?tool=bestpractice.com其他症状有恶心、呕吐、癫痫发作、局灶性神经系统功能缺失、畏光、皮疹

脑膜刺激征：5％的病例有Brudzinski征（颈部弯屈时弯曲髋部），5％的病例有Kernig征（髋部弯曲时伸直膝关节感到疼痛），颅内压增高者可出现视乳头水肿

• 头颅CT平扫: 阴性 更多 头颅CT平扫

  有以下任何因素者，在行腰椎穿刺术前需行此项检查，如：无菌性脑膜炎综合征、局灶性神经系统功能缺损、免疫抑制、癫痫发作、年龄>60岁、既往有中枢神经系统疾病。[7] Medina LS, D'Souza B, Vasconcellos E. Adults and children with headache: evidence-based diagnostic evaluation. Neuroimaging Clin N Am. 2003;13:225-235.| Abstract 

• 腰椎穿刺: 细菌性：低血糖、蛋白升高、中性粒细胞占多数；病毒性：糖正常、蛋白质正常、单核白细胞占多数

头痛、发热、局灶性神经系统功能缺损，可能是免疫功能低下

视乳头水肿

• 头颅增强CT扫描: 环绕低密度中心的增强环，周围为白质水肿

近期旅行至或居住在疫区；很多患者无症状，如有症状为轻度症状，持续数日至一周；常见特征为突然发热伴关节痛、结膜炎、肌肉痛和头痛

非特异性临床发现，类似病毒或流感样疾病、斑丘疹

• 血或尿的逆转录聚合酶链反应 (reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR): 病毒 RNA 呈阳性
• 酶联免疫吸附测定（ELISA）: 病毒特异性抗体呈阳性

近期旅行至或居住在疫区；常见特征为发热、双侧关节疼痛；相对不常见的特征为头痛、畏光、肌肉痛、关节炎、恶心/呕吐

结膜炎、斑丘疹

• 酶联免疫吸附测定（ELISA）: 病毒特异性 IgM 或 IgG 抗体呈阳性
• 间接免疫荧光: IgM 或 IgG 抗体呈阳性

• 实时 PCR、实时环介导等温扩增 (real-time loop-mediated isothermal amplification, RT-LAMP)、或传统逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测: 病毒遗传物质呈阳性

近期旅行至或居住在疫区；高热和以下至少两项：严重头痛、严重眼窝后疼痛、关节痛、肌肉和/或骨痛、皮疹、轻度出血表现（例如鼻或牙龈出血、瘀点、易淤青）、白细胞计数低

皮疹、轻度出血表现（例如鼻或牙龈出血、瘀点、易淤青）

• 逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）: 病毒 RNA 呈阳性 更多 逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）

  在发病的最初 5 天有用。

• 酶联免疫吸附测定（ELISA）: IgM 或 IgG 抗体呈阳性 更多 酶联免疫吸附测定（ELISA）

  在发病的最初 5 天之后为首选检查。一般而言，实验室诊断方法包括检测血清或血浆中的病毒、病毒核酸或病毒特异性 IgM 和中和抗体。

前额痛、鼻塞、黏液脓性鼻涕、发热；屈颈、咳嗽或打喷嚏可加重头痛

鼻窦压痛、额窦及上颌窦叩击痛，这强烈表明为急性细菌性鼻窦炎

• 无: 为临床诊断

常见于儿童；表现为耳痛、易激惹、听力下降、厌食、呕吐或发热，多见于病毒性呼吸道感染

鼓膜膨胀、不透明及活动度下降；鼓膜可呈现为白色、黄色、粉红色或红色；通常使用常规耳镜检查进行诊断

• 耳镜检查: 鼓膜膨胀、不透明

• 气动耳镜检查: 确认存在积液
• 鼓室测压法: 确认存在积液

早期症状和体征没有特异性；患者可能暴露于火炉（旧房屋内）、空间加热器、房屋火灾、汽车尾气或燃气灶；出现流感样症状、其他家庭成员出现类似症状、近期宠物死亡、晨起头痛、头晕、共济失调、精神错乱、恶心/呕吐，可能出现在深秋/初冬季节

协调能力差、记忆力减退、哮鸣音、过度换气

• 碳氧血红蛋白水平: 非吸烟者>3%；吸烟者>10% 更多 碳氧血红蛋白水平

  如果发病时间较长或者吸氧治疗后，碳氧血红蛋白的值可能会降低。[3] America College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to adolescents and adults presenting to the emergency department with a chief complaint of headache. Ann Emerg Med. 1996;27:821-844.| Abstract 

• 氧饱和度: 通常正常
• 脉搏碳氧血氧仪: 一氧化碳升高 更多 脉搏碳氧血氧仪

  大部分急诊不具备该仪器。

每月一次/周期性出现的月经前后发作性头痛

通常正常

• 无: 为临床诊断

近期用药变化，通常为高血压药物或抗组胺剂、咖啡因、伪麻黄碱、阿片类、皮质类固醇

通常正常

• 无: 为临床诊断

曾经服用大量的非处方镇痛药

通常正常

• 无: 为临床诊断

近期头部外伤史，可能出现意识丧失

体格检查可能显示正常或显示存在脑外伤、头皮裂伤或脑挫裂伤。

• 无: 为临床诊断

• 脑部CT扫描: 阴性 更多 脑部CT扫描

  使用CT扫描来排除硬膜下血肿和硬膜外血肿

症状包括头痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、乏力、眩晕、睡眠障碍；头痛往往为弥散性频繁头痛，紧张、提重物或咳嗽往往会加重头痛

精神状态变化、视乳头水肿、视网膜出血

• 无: 为临床诊断

更常见于20岁以上男性，表现为持续15~180min的重度、单侧眼眶、眶上或颞部疼痛、眼睛发红、过度流泪、鼻塞、面部肿胀

结膜充血、流泪、面部肿胀、瞳孔缩小、眼睑下垂、流涕

• 无: 为临床诊断

急性起病、单侧眼部和/或前额疼痛、视力模糊、看灯光时周围出现光晕、巩膜充血、恶心/呕吐、年龄>50岁

瞳孔中度扩张、视力下降、眼内压增高，发现视神经乳头典型改变伴有或不伴有视野缺损即可诊断

• 眼压测量法: >21mmHg：疑似；>24mmHg：异常[3]America College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to adolescents and adults presenting to the emergency department with a chief complaint of headache. Ann Emerg Med. 1996;27:821-844.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8644978?tool=bestpractice.com

三叉神经分布区发作性单侧剧烈疼痛，每次持续数秒钟，反复发作，发作间歇无疼痛；可能有疱疹或多发性硬化病史

通常不显著

• 无: 为临床诊断 更多 无

  发作性针刺样剧痛，最长持续时间为2min。

多于饮酒或摄入甜、辛辣或过冷的食物或饮料后出现；智齿疼痛多呈特征性“马蹄样”分布，表现为单侧、搏动性剧烈疼痛；常见于青壮年。

探诊时可见龋齿，牙釉质发软，牙脓肿可引起口臭、颈部淋巴结肿大、发热和下巴肿胀

• 无: 为临床诊断

• 牙科X光摄影: 阻生牙、蛀牙、脓肿、牙周疾病

双侧紧绷的束带样头痛，持续疼痛且无跳痛，疼痛程度不剧烈（非重度）

触诊时肌肉压痛，颈椎活动受损

• 无: 为临床诊断

通常伴有情绪紧张、抑郁、失眠；这种头痛可能被描述为双侧持续性紧箍样或束带样头痛、无跳痛且疼痛程度不剧烈（非重度）

颅骨表面压痛较常见，其余查体结果可能正常

• 无: 为临床诊断

典型表现为3个特征：咀嚼时颞下颌关节痛、关节弹响、下颌活动受限伴下颌紧闭

颞下颌关节压痛、下颌活动受限、颞下颌关节弹响

• 无: 为临床诊断