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病因学

HIV 感染时意识状态改变的原因包括：急性表现病症（常代表了 HIV 相关机会性感染或相关系统性疾病）和进展更快的（且常有既往病史记载）神经认知疾病或精神共病。特定 HIV 相关病症的患病率取决于免疫抑制程度（根据 CD4+ 计数进行评估）以及是否使用抗逆转录病毒药物联合治疗 (ART) 对基础 HIV 感染进行积极治疗。

HIV 相关病症

  1. HIV 相关神经认知障碍 (HAND) 代表了一系列进行性神经认知障碍：[5]

    • 无症状性神经认知障碍（ANI）：获得性认知功能障碍，累及至少 2 个认知域，有记录表明表现相比年龄和教育程度适当的人群的人口统计学校正后平均值低至少 1 个标准差（SD），但在从事日常活动能力方面无障碍。

    • 轻度神经认知功能障碍：神经心理学测试显示的神经认知表现与无症状性神经认知障碍类似，可轻度干扰工作或生活中的日常功能或社交功能。

    • HIV 相关性痴呆：显著的获得性认知功能障碍累及至少 2 个功能领域，有记录表明表现比人口统计学校正后平均值低至少 2 个 SD 且与从事日常活动的显著障碍有关。

  • HIV 治疗的疗效抗逆转录病毒药物可能直接诱发认知和精神问题，以副作用形式表现，或者间接通过对免疫系统的影响表现。非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTI) 依非韦伦可导致神经精神副作用的发生，特别是在治疗第一周时。[16][17][18][19][20] 使用奈韦拉平、依曲韦林和利匹韦林等其他非核苷类逆转录酶抑制剂药物时，类似的神经精神性副作用发生率显著更低。[21][22] 整合酶抑制剂拉替拉韦与不常见的神经精神副作用有关，[23][24][25] 度鲁特韦可能与失眠和其他中枢神经系统作用有关。[26][27][28]接受抗逆转录病毒治疗的患者也可能出现免疫重建炎症综合征 (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)，这是在 ART 治疗开始后最初几个月内，与 CD4+ 计数快速改善以及病毒载量下降有关的一种矛盾的临床状况恶化。IRIS 也可能是已恢复的免疫系统对传染源发生反应的一个后果，最常见的传染源是结核分枝杆菌或鸟分枝杆菌复合群，但是许多其他原因（例如，单纯疱疹病毒 [HSV]、水痘带状疱疹病毒 [VZV]、进行性多灶性白质脑病 [PML] 和刚地弓形虫）也是公认的触发因素。[29] 此外，也曾详细报道过基础隐球菌感染引起的 IRIS。[30]

    • CNS 机会性感染和肿瘤

    HIV 相关机会性感染 (OI) 可能是由晚期 HIV 感染免疫受损引起。上述疾病往往最常见于未接受治疗的 HIV 感染患者或对 ART 依从性较差的患者中。HIV 感染患者发生机会性感染的风险随着 CD4+ 计数的下降而增加，神经系统受累多见于 CD4+ 细胞计数<100 个细胞/mm³ 的患者中。常见的表现包括：

    • 因刚地弓形虫、HSV 或罕见情况下的 VZV 或巨细胞病毒感染引起的脑炎

    • 因新型隐球菌或结核分枝杆菌感染引起的脑膜炎

    • 因多瘤病毒感染而出现的进行性多灶性白质脑病

    • 与 EB 病毒有关的原发性中枢神经系统淋巴瘤。

    此外，在出现急性神经系统恶化和感染症状或体征的患者中，必须考虑细菌性病因脑膜炎（包括神经梅毒）等非机会性感染。

    非 HIV 相关病症

    1. 全身性合并症合并营养缺乏（例如，叶酸、维生素 B12、维生素 D）可能引起认知障碍。[31] 晚期 HIV 感染患者发生缺血性脑卒中的风险增加。[32] 基础发病机制存在差异，包括继发于心脏病的脑栓子以及作为梅毒或苯丙胺/可卡因滥用后果的脑血管炎。合并丙型肝炎感染的 HIV 感染患者的认知障碍发生率更高。[31][33]  甲状腺病和性腺功能减退更常见于 HIV 患者，可能代表了 HIV 感染患者意识状态改变的潜在原因。[31][34][35][36]

    2. 精神性并存病精神性共病在 HIV 感染患者中高度流行，可能引起认知困难。[31] 其中包括：

      • 抑郁。

      • 酗酒和物质滥用疾病。

      • 许多处方药物有认知影响，特别是具有抗胆碱能特性的药物和精神病治疗药物。[31]

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