BMJ Best Practice

应急考虑

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谵妄和急性精神状态改变

谵妄表现为注意力和意识障碍，认知有相当迅速的改变。[37] 精神状态的急性改变需要立即引起注意。除实验室和放射学检查外，需要进行仔细的病史和体格检查，以识别基础病因。HIV 感染患者最常见的谵妄病因是感染（包括全身性细菌性或局灶性中枢神经系统 [CNS] 感染）、中毒、违禁药物或酒精戒断或者源自药物治疗的不良反应。在 HIV 感染晚期，必须考虑杰氏肺囊虫性肺炎和分枝杆菌感染等全身性机会性感染。若出现发热，则提示有感染性或炎性病因。应排除细菌感染、结核病、梅毒、弓形虫病、隐球菌病及脑炎/脑膜炎的其他机会性感染病因或颅内脓肿等。急性或亚急性发病也提示感染性、炎性或更为广泛的全身性病因。精神状态改变可能源自卒中等器质性疾病。此外，需要排除会引起认知缺陷的并存的全身性疾病（例如甲状腺功能减退）。

在近期才开始抗逆转录病毒药物联合治疗 (ART) 的患者有精神症状的急性表现时，则可能提示有治疗相关的毒性。这些患者通常无神经系统功能缺陷。身体健康的患者可能出现治疗的急性不良反应。在接受依非韦伦治疗的患者中，最常报告抑郁、焦虑、失眠和认知功能障碍，在接受拉替拉韦或度鲁特韦的患者中不太常见。[16][17][23][24][25][26][27][28] 患者可能出现持续的心境烦躁不安、苦恼、焦虑和易怒。可能有注意力不集中，及睡眠和食欲紊乱、疲乏和精神运动迟缓。

极少数情况下，急性精神状态改变也可能见于抗逆转录病毒治疗相关的不良反应中，例如免疫重建炎症综合征 (IRIS)。新近引入抗逆转录病毒治疗后出现发热、盗汗、体重下降、咳嗽和神经系统功能恶化等急性全身性症状提示 IRIS。这是与 CD4+ 计数改善和病毒载量下降有关的一种矛盾的临床状况恶化。IRIS 也可能是已恢复的免疫系统对传染原发生反应的一个后果，最常见的传染原是结核分枝杆菌或鸟分枝杆菌复合群。（目前文献已经）充分描述了在基础隐球菌感染背景下开始 ART 后的免疫重建，值得关注。[38]

精神状态改变的急性恶化可能见于最近酗酒或物质滥用后的 HIV 感染患者中。

考虑到谵妄表现的巨大差异，检查应根据病史（包括详细的用药史，关注最近是否开始 ART 或更改 ART 方案）和体格检查进行。

初始治疗应包括紧急支持性治疗，可能包括循环和电解质支持。后续管理取决于基础病因。

  1. 脑炎发热性疾病、精神状态改变及癫痫发作的急性或亚急性发病均高度提示疑似脑炎。典型表现包括不同程度的精神状态改变，从轻度觉醒水平变化和行为异常到昏迷。局灶性神经系统体征不常见，但可能存在，可能包括：轻偏瘫、共济失调、锥体束征（腱反射活跃、足跖反射阳性）、颅神经功能缺陷、不自主运动（肌阵挛和震颤）和癫痫发作。[39]  检查应包括血培养、神经影像学检查（首选磁共振成像 [MRI]）、脑脊液 (CSF) 分析（细胞计数和分类计数、葡萄糖/蛋白质）以及其他诊断性检查（包括使用聚合酶链反应检测病毒性病因）。治疗应包括标准的急救支持性护理，可能包括循环和电解质支持，以及可能时行气管内插管和机械通气，预防深静脉血栓和应激性溃疡。

  2. 脑膜炎和颅内脓肿脑膜炎。脑膜炎成人通常出现发热、头痛和颈项强直特征。在 HIV 晚期，表现可能存在差异，包括局灶性神经系统功能缺陷或癫痫发作。在非细菌性病例中，发病表现可能为亚急性。许多患者的诊断从颅内压增高、局灶性神经功能缺陷或视乳头水肿的临床证据评估开始，事实上，在几乎所有病例中，均应快速行神经影像学检查，或者使用增强 CT，或者首选 MRI。此外，意识水平降低提示应进行紧急神经影像学检查，以排除局灶性颅内病变或颅内压升高。标准的实验室检查有用，但并不确切，应至少包括全血细胞计数及分类计数，可能提示是否有感染病程。血液化学检查可能显示乳酸水平升高。应在开始抗菌治疗前进行血培养（2 组），以使识别基础病因的可能性最大化。特定的诊断性血液检查可包括血清隐球菌抗原（通过乳胶凝集试验或侧向层析检测确定），[40]梅毒螺旋体酶免疫测定或快速血浆反应素。[15] 如果患者的神经影像学检查发现环形增强病变，则应进行弓形体血清学检查 (IgG)。评估潜在的结核病状态十分重要，特别是对于有结核病危险因素、有亚急性表现或神经影像学检查提示结核病的患者。 腰椎穿刺（LP）及 CSF 分析对于证实 CNS 感染及鉴别病原体中十分重要。 在免疫功能障碍患者中，影像学检查应总是在 LP 之前进行，以排除肿块病变。脑脓肿患者典型的放射学发现（CT 或 MRI）是有 1 个或多个环形增强的病变。 应分析该类患者 1 个或多个造影剂增强病变的发现，可能有很多病因，这受免疫抑制幅度的影响。 常见病因包括弓形虫病、结核病、隐球菌病、细菌性脑脓肿和淋巴瘤。 对于出现多发环形增强病变的患者，应考虑涵盖弓形虫病的经验性治疗，而对于单发病变和对经验性治疗无反应的患者，可能需要早期进行脑组织活检（以明确病因）。

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