BMJ Best Practice

诊断步骤

在许多病例中，完整的病史和临床检查足以诊断这一疾病。但是为了明确病因往往需要进一步检查。孤立的味觉功能障碍比较少见。嗅觉功能在味觉中起到重要作用，当患者伴有嗅觉缺失或失调时，需要明确病因。

病史

明确患者是否可以辨别咸味、酸味、甜味和苦味，可以帮助诊断味觉失调的类型，如味觉能力改变（味觉减退或味觉丧失）或味觉性质改变（味觉倒错和幻味）。味觉功能障碍的常见主诉包括：金属味或持久的苦味、酸味、咸味或甜味。这些症状可被饮食诱发或缓解。

确定味觉失调发作的急缓也是至关重要的。急性味觉缺失多为医源性或毒物相关的，一些潜在病史可能暗示潜在神经性或肿瘤性疾病的存在。同时，需要明确是否伴发嗅觉功能损害。

完整的病史，包括药物开始使用时间，味觉障碍的发作和药物服用的关系等都是至关重要的。许多常见药物可能会通过唾液质和/或量的改变以及直接通过唾液或龈缝液分泌，从而直接或间接导致味觉障碍。[4][34]口腔清洗剂（例如葡萄糖酸氯己定）可能会干扰细胞膜，从而改变味觉。[5]通过评估现有疾病（例如内分泌疾病或神经系统疾病）可将味觉功能障碍置于合理的背景下进行分析。有任何诱发事件史，例如近期创伤、医疗操作、药物或癌症治疗（头颈部局部放疗、全身性化疗或使用靶向药物）。

体格检查

全面的口腔和鼻咽部检查也是非常必要的，对于手术部位应格外注意（如智齿或扁桃体）。口腔黏膜病变或牙龈和牙周炎症可能提示营养缺乏或炎症过程。口腔唾液的流量很重要，因为继发于药物治疗（常见）、干燥综合征或既往癌症治疗（包括放疗）的唾液过少可能会影响唾液分泌。唾液过少的体征包括黏膜发炎、存在黏液线或多泡唾液以及龋齿或牙缺失。

耳部检查可发现一些浆液性炎症（急性和慢性中耳炎）或手术痕迹。应检查眼睛是否干燥（或干燥性角膜结膜炎），这可能提示干燥综合征，而这些腺体的结节可能提示肿瘤的形成。颈部检查主要是有无手术瘢痕或甲状腺肿大。腮腺和/或颌下腺肿大往往提示干燥综合征。神经系统检查，包括认知功能等也是不可缺少的。另外，需要对颅神经功能进行详细评估。

化学感受器味觉测试

患者难以客观地衡量味觉异常。应该进行舌前三分之二和舌后部的化学味觉测定或电味觉测定。

化学味觉测量法[35][36]可以舌部滴剂、口腔冲洗的方式或采用基于快速溶解型味觉试纸的新技术进行：

  • 一般是通过在舌体表面应用较高浓度的（使用味觉测试条或滴管）具有四种基本味觉的物质：柠檬酸（酸味），葡萄糖（甜味），氯化钠（咸味），奎宁（苦味）。在某些情况下，味精（鲜味）也可能被使用。

  • 舌体某个部位的味觉的减退将会被记录下来。

电味觉测定

  • 通过阳性电极给予持续直流电刺激，使得唾液分解、味觉化学感受器被激发，从而释放一些可被患者识别的“酸味”，有时是“金属味”。

  • 这一测试方法的报告可以是“不可检测”或“阈值增高”。

嗅觉测试

对于大多数味觉障碍患者来说，嗅觉测试是必需的。临床医生应该通过测试确定患者嗅觉功能，而不是仅仅询问患者自身嗅觉感受。目前存在许多原理类似被认可的嗅觉测试方法。[37][2]首先给予某种气味刺激，然后让患者从四种物质中识别出正确气味。根据正确识别气味的数量，嗅觉测试结果被分为：嗅觉正常、嗅觉减退或嗅觉缺失。阈值测试是一种更精细的测试方法，它的使用相对较少，但是可以识别出一些轻微的嗅觉功能减退。[2]

实验室检查

尽管通过辅助检查味觉障碍可被初步诊断。但如果有病史提示，也可考虑行常规实验室检查。但是对于味觉功能障碍病因不明的患者，进一步实验室检查是必不可少的。

这些检查主要包括空腹血糖、外周血涂片、血清铁蛋白、维生素B12和叶酸除外隐形贫血；血浆锌；晨起空腹血糖或葡萄糖耐量试验来排除糖尿病；促甲状腺激素和甲状腺素检测除外甲状腺功能减退；肝肾功能检测（尿素、肌酐和血清电解质等）可除外肝肾功能不全。怀疑干燥综合征时，可以检测相关抗体（如SSA/SSB，抗-Ro抗体、抗La抗体）。重症肌无力患者可以检测抗乙酰胆碱受体抗体。唾液流量测定和唾液化学测定（唾液分析）也可能有提示作用，因为这两项检查可明确味蕾的微环境。[3]

影像学

神经系统成像：如果病史和临床检查提示潜在颅内病变可能，需要对患者行颅脑CT和MRI检查。颅脑CT可显示颅骨骨折、颅内出血、硬脑膜下血肿和局部缺血等。阿尔兹海默患者主要CT表现为海马体积缩小，内侧颞叶萎缩和皮层后部萎缩。多发性硬化的CT可见侧脑室和胼胝体周围脱髓鞘改变。颅内肿瘤在CT上可表现为高或者低密度，MRI有助于鉴别听神经瘤和脑膜瘤。颅脑CT还有助于排除血管球瘤或乳突病变（如胆脂瘤）。颅部影像学检查也可发现导致唾液过少的涎腺肿瘤。

其他影像学检查：比较少见的一些恶性肿瘤可导致副肿瘤综合征，其中包括味觉功能障碍。比较常见的有小细胞肺癌或胸腺瘤。[33]因此，胸部CT扫描对于排除肺癌是非常重要的。

其他检查方法

有些检查有助于诊断神经性疾病。阿尔兹海默病的心电图表现主要为心率减慢，癫痫患者可见颞叶异常放电。肌萎缩侧索硬化患者的肌电图表现为弥漫持续性的慢性去神经改变。重症肌无力患者的腾喜龙实验表现为肌力增强。Guillain-Barre综合征患者的神经传导检查可发现髓鞘缺失甚至轴索缺失。

某些患者可能需要进行腰椎穿刺对脑脊液 (CSF) 进行检查。对于疑似 GBS 患者，CSF 中无细胞、蛋白升高且葡萄糖水平正常有助于除外其他诊断。多发性硬化患者可出现特征性少克隆带。

Bell麻痹患者往往表现为镫骨肌反射缺失，肌电图可见复合型肌肉动作电位。通过PCR技术检测带状疱疹病毒可辅助诊断Hunt综合征，当临床诊断不明确时血流赞克实验可起到一定作用。听觉测试对Bell麻痹、Hunt综合征和中耳感染均有诊断意义。

干燥综合征的进一步检查包括泪液分泌实验（可诊断泪液分泌减少）和裂隙灯检眼镜。裂隙灯下点状角膜病变提示干燥性角结膜炎。唇腺活检也是疑似干燥综合征患者的一种重要辅助检查方法；腺体内局灶性淋巴细胞浸润支持该诊断。

管理措施包括膳食咨询，具体指导建议涵盖食物选择、食物制备和调味（可以忍受的话，增加辣味；增加鲜味食物和鲜味调味料）以及避免令人不悦的食物。[38]实验性治疗作用有限但是对于一些潜在因子缺乏性疾病有一定帮助。如果存在唾液过少（如由特定药物或干燥综合征所致），使用催涎剂试验性治疗后，可能会有临床改善。对于进行性发生味觉缺失的患者，在没有其他病因提示的情况下，实验性补锌治疗可能会取得一定疗效。可增强味觉的药物包括甲地孕酮和大麻素类。[39]

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