BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

牙科（牙周）疾病

牙周炎（牙齿松动）、牙脓肿、坏死性齿龈炎

齿龈发炎、溃疡性或坏死性牙龈病变、牙齿松动、附着丧失（牙齿变长）、牙周袋、口臭

  • 牙齿松动度: ＞1 mm
  • 牙周探诊深度: ＞3 mm
  • 牙齿影像学检查: 牙齿附近的牙槽骨质疏松
  • 细菌鉴定: 革兰氏阴性厌氧菌（例如卟啉单胞菌属、普氏菌属、梭杆菌属、放线杆菌属）

上呼吸道感染

继发于上呼吸道感染的味觉失调可持续数周，常可恢复。

可能正常

  • 无初始检查: 临床诊断

抗菌剂/降压药物治疗

味觉失调的开始时间；抗真菌治疗（如特比萘芬）或抗生素治疗（如甲硝唑）；血管紧张素转换酶抑制剂类降压药；

可能正常

  • 药物治疗试验: 味觉恢复 更多

头颈部化疗/放疗

近期接受针对恶性疾病的化疗和/或放疗；暂时性味觉异常

可变；可能正常；口干/唾液过少的体征（黏膜发炎、存在黏液线或多泡唾液以及龋齿或牙缺失）

  • 无初始检查: 依赖临床诊断；化疗停止后症状改善；可能在放疗结束后数月延迟恢复
  • 唾液量: 随一天中的时间、水合状态以及交感神经或副交感神经活性变化；一般受刺激后＜0.2 mL/min 被视为唾液过少

牙齿手术操作损伤

近期有下颚齿手术操作史；智齿拔除史；患者可能主诉下唇麻木；味觉失调

牙齿手术证据；下颌神经麻痹

  • 化学味觉测试: 患牙同侧的舌前三分之二味觉缺失
  • 电味觉测试: 未检测到或患牙同侧的阈值增高
  • 口腔敏感度试验: 可变因素；可能表现为患牙同侧口腔敏感度降低、味觉减退或味觉缺失

扁桃腺切除术

扁桃腺切除史；味觉失调

扁桃体缺失

  • 化学味觉测试: 舌后三分之一味觉减退
  • 电味觉测试: 不可检测到或舌后三分之一阈值增高

中耳手术

近期有中耳手术史；可能主诉口干；味觉失调

口腔干燥；唾液蓄积

  • 化学味觉测试: 手术同侧舌前三分之二的味觉丧失
  • 电味觉测试: 不可检测到或手术同侧阈值增高

突然发作的单侧面瘫；耳后或面部疼痛；味觉失调急性发作

眼干；单侧面神经麻痹

  • 镫骨肌反射: 反射弧的传出神经反应缺失
  • 诱发性肌电图: 肌肉复合动作电位减少
  • 化学味觉测试: 可变因素；舌同侧前三分之二味觉丧失（占病例的30%）

与药物有关

当前或近期使用的药物列表（例如特比萘芬、甲硝唑、卡托普利、顺铂、依托泊苷）

可变因素；可能正常

  • 无初始检查: 诊断基于病史
  • 唾液量: 随一天中的时间、水合状态以及交感神经或副交感神经活性变化；一般受刺激后＜0.2 mL/min 被视为唾液过少

口腔灼热综合征

味觉失调起病可急可缓；日渐加重的口腔干燥灼热感（多双侧；首先累及舌，随后唇部和舌前味觉；进食时症状减轻）

可能正常

  • 血浆维生素B12；叶酸；铁蛋白和转铁蛋白: 正常
  • 无证实试验: 需要首先排除一些潜在营养素缺乏性疾病

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

缓发性味觉失调；无痛性耳溢液和听觉损失

鼓膜穿孔；鼓膜面积增大；中耳骨破坏

  • 耳镜检查和鼓膜测量: 急性和慢性中耳炎的异常表现
  • 头颅/内听道CT: 除外血管球瘤或其他乳突疾病（如胆脂瘤）
  • 听力测定: 单侧感音神经性听力损失

上呼吸道镜检

近期有内镜检查史；味觉失调

可能正常

  • 化学味觉测试: 可变因素；可能表现为舌前三分之二或舌后味觉丧失
  • 电味觉测试: 可变因素；可表现为不可检测到或舌前三分之二或舌后阈值增高

口腔手术

近期有口腔手术史；术后即可发生味觉失调

手术瘢痕

  • 化学味觉测试: 可变因素；可能表现为舌前三分之二或舌后味觉丧失
  • 电味觉测试: 可变因素；可表现为不可检测到或舌前三分之二或舌后阈值增高

颅骨手术

近期有颅内病变手术史（如肿瘤或动脉瘤）；术后即可发生味觉失调

颅骨手术瘢痕

  • 化学味觉测试: 可变因素；可能表现为舌前三分之二或舌后味觉丧失
  • 电味觉测试: 可变因素；可表现为不可检测到或舌前三分之二或舌后阈值增高

Hunt综合征

阵发性耳痛、眩晕、同侧听力损失和耳鸣；面肌麻痹；味觉失调

外耳道水泡

  • 对囊泡液体行PCR分析: 带状疱疹病毒DNA检测阳性 更多
  • 水泡液体赞克涂片: 可见多核巨细胞

精神状态突然改变；神经系统相关症状；单侧神经功能减退或麻痹；视力改变（单侧或双侧）；言语理解障碍；行走困难，协调障碍；剧烈头痛；眩晕；耳聋；味觉失调急性期

常常被混淆；局部性神经系统表征包括：单侧轻偏瘫；偏盲；复视；失语症；构音障碍；共济失调；味觉丧失或偏侧味觉缺失

  • 头颅CT扫描: 出血或缺血性改变
  • 化学味觉测试: 可变因素；卒中同侧或对侧出现偏侧味觉缺失

味觉失调急性期；头外伤史；头外伤后出现头痛、乏力和意识丧失（硬脑膜下出血）

意识水平改变；言语不清；轻偏瘫（硬膜下出血）；味觉减退或丧失

  • 颅脑CT: 颅骨骨折（尤其是颞骨）、颅内出血；硬膜下血肿 更多

味觉失调慢性期；震颤麻痹，运动迟缓；焦虑，呆板；跌倒；嗜睡；排便功能障碍

静止性震颤；动作迟缓或运动功能减退；言语障碍；唾液分泌增多；直立性低血压；站立不稳

  • 无初始检查: 临床诊断依据包括：静止性震颤；动作迟缓；运动功能减退；肢体僵硬

缓发型味觉失调；隐匿性认知减退；进展缓慢；社会功能减退；妄想或焦虑

原始反射出现；肢体僵硬；动作迟缓；言语姿势异常

  • 无初始检查: 痴呆的诊断依据主要是病史
  • 头颅CT/MRI: 海马体积缩小；内侧颞叶、后部皮层萎缩 更多
  • 脑电图: 基本节律减慢 更多

缓发型味觉失调；肌力减弱；呼吸功能障碍

病理反射阳性；痉挛；跖趾反射阳性；肌肉萎缩；肌束震颤

  • 肌电图: 主要依据为慢性弥漫性持续去神经改变

缓发型味觉失调；言语、感觉、步态或视觉改变

关节强直和自主反射亢进；视神经炎；核性眼肌麻痹；构音障碍；味觉测试正常或异常（和硬化部位相关）

  • 颅脑MRI: 侧脑室和胼胝体脱髓鞘改变
  • CSF分析: 少克隆带

嗅觉异常；异常感觉或体验（上腹部饱胀感、恐惧感、似曾相识感或“灵魂出窍”感）；被目击的癫痫发作；发作后嗜睡；味觉异常

可能正常

  • 脑电图: 颞叶异常放电

缓发型味觉失调；劳累后肌无力加重

上睑下垂；肌无力

  • 腾喜龙试验: 静脉注射腾喜龙后肌力增加
  • 乙酰胆碱受体抗体试验: 阳性
  • 抗横纹肌抗体: 阳性 更多
  • 胸部CT: 胸腺增大

味觉失调起病急骤；症状进展迅速；1-3周前多有呼吸道感染或胃肠道疾病史

弥漫性减弱（肌肉近心端和末梢）；反射消失或减弱；感觉减退不明显；括约肌功能正常

  • 神经传导测试/肌电图: 可见脱髓鞘改变；重要轴索缺失比较少见 更多
  • CSF分析: 脑脊液蛋白含量增高，无细胞成分；葡萄糖正常 更多

眼干口干；视觉模糊；吞咽困难；唇部和嘴角干裂；关节痛；皮肤干燥；咳嗽；味觉失调

结膜炎；黏液线；多泡唾液；口角炎；龋齿/牙缺失；腮腺和/或下颌下腺增大；黏膜干燥或发炎

  • 泪液分泌试验: 泪液分泌减少
  • 裂隙灯镜检: 点状角膜病变可以提示角膜结膜炎，它可以导致长期眼干
  • 唾液腺活检: ＞1 镜下每4立方毫米可见50个单核细胞
  • 抗SSA抗体/抗-Ro抗体和/或抗La抗体/抗SSB抗体: 阳性
  • 催涎剂治疗试验: 可变因素；味觉可能改善
  • 唾液测定和唾液化学测定: 唾液流速下降；唾液成分改变

疲乏；尿量减少；尿色加深；呕吐；抽搐；缓发型味觉失调

高血压；水肿；心包炎

  • 肾功能化学指标: 评估尿素、肌酐水平 更多

缓发型味觉失调；各种原因所致的肝病晚期，包括酗酒、脂肪肝、自身免疫因素、感染因素等

慢性肝疾病可出现一系列临床表现，如蜘蛛痣、肝掌、黄疸和腹水

  • 肝功能检查: 评价指标包括：直接胆红素，天冬氨酸转氨酶，丙氨酸氨基转移酶，碱性磷酸酶和γ-氨基转移酶

缓发型味觉失调；可能有多年I型或II型糖尿病史；多尿多饮；体重减轻；可能伴有视力迷糊

视网膜病变；周围神经病变；直立性低血压；站立不稳；胰岛素注射皮下疤痕

  • 快速空腹血糖测定: 空腹血糖浓度＞6.9mmol/L（＞125mg/dL）
  • 口服葡萄糖耐量试验: 2小时血糖浓度≥11mmol/L(≥200mg/dL)

缓发型味觉失调；疲劳嗜睡；寒冷耐受不良；胃肠道症状；皮肤干燥；便秘；体重增加；感觉异常；溢乳

脱发；条件反射减弱；甲状腺肿；心率减慢；黏液性水肿；踝腱反射减弱；皮温减低

  • TSH: 原发性甲状腺功能减退者促甲状腺激素明显升高 更多
  • 血浆游离甲状腺素（T4）: 低 更多

不可用其他原因解释的头痛；视觉和运动功能改变；协调功能减弱；惊厥；眩晕，恶心；突发性聋；缓发型味觉失调

神经系统异常；眼球震颤；平衡能力减弱和步态不稳；味觉正常或偏侧味觉缺失

  • 颅脑CT: CT表现低密度；不同性质的肿瘤强化情况不同；钙化或出血表现为高密度
  • 颅脑MRI: 听神经瘤或脑膜瘤
  • 化学味觉测试: 可变因素；可能表现为病变同侧的偏侧味觉丧失

副肿瘤综合征

体重减轻；盗汗；多为恶性病变（尤其是小细胞肺癌）；缓发型味觉失调

淋巴结肿大；恶病质

  • 胸部X线: 可表现为肿块，淋巴结病变，胸腔积液
  • 血浆电解质: 可变因素；低钠血症
  • 胸部CT: 肺癌；肺门和/或纵隔淋巴结肿大
  • 痰细胞培养: 痰培养可见肿瘤细胞

疲劳；呼吸困难；异食癖；缓发型味觉失调

面色苍白；反甲；舌炎

  • 全血计数和外周血涂片: 小细胞低色素性贫血 更多
  • 血清铁: 低

疲劳；呼吸困难；胃肠道症状（如恶性贫血史，克罗恩病，胃部手术）；缓发型味觉失调

面色苍白；舌炎

  • 全血计数和外周血涂片: 小细胞性贫血
  • 血浆维生素B12: 低

无特殊病史；缓发型味觉失调

可能正常

  • 血浆锌: 降低；可能正常
  • 锌元素治疗试验: 味觉恢复

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