BMJ Best Practice

腹部创伤的评估

诊断步骤

由于患者意识状态改变、伴发腹部外损伤或者缺少病史等各种混杂因素的影响，对于腹部外伤的评估常常非常困难。[1] 腹部外伤的误诊或者延误诊断常常会导致对患者不利的结局。[12] 当同时要复苏或者评估其他症状时，对于腹部创伤的诊断性病情检查，有必要采用有组织的团队方案。诊断方案根据患者的血流动力学情况而有所差异。在腹部创伤评估时，最重要的是识别患者不稳定的血流动力学，并决定是否有必要立即急诊开腹探查。

临床病史

从患者、急救医生、警察或者其家庭成员身上迅速得到关于创伤事件的病史和描述非常必要，并且从中得到的信息有可能会影响到其诊断检查过程。

关于创伤事件的描述有助于了解创伤机制。如果患者经历机动车事故，了解汽车在行驶时的速度、现场损伤程度、从事故中的解脱时间、是否使用安全带或者安全气囊、事故现场是否有死者等非常有帮助。这些信息有助于评估在事故中转移到患者身上的能量数值。
患者的病史信息以及其在来医院的路上所接受的抢救措施有助于帮助判断其现在的血流动力学情况。如果患者已经接受了大量的液体复苏后血压仍低，其有活动性出血的可能性要比没有接受复苏的患者高。

患者以往的诊疗经历有助于估测患者的健康基线水平。

认识到创伤事故的成因非常重要，这有助于避免一些潜在的医疗状况未得到识别和治疗。例如，糖尿病患者出现低血糖或者冠心病患者出现心脏病发作，这有可能是创伤事故的起始因素。
了解一个出血患者是否接受抗凝治疗会影响到输血的数量、种类和时机选择。如果患者正在接受降压药物或者控制心率药物的治疗，其对于失血的生理反应不同于没有采取这些治疗措施的患者。

体格检查

尽管体格检查在腹部外伤的评估中非常必要，但许多研究表明体格检查在有着以下合并症的腹部外伤患者中并不可靠：伴有神经系统损伤（头部或者脊柱损伤），伴有长骨或者骨盆骨折等非常痛苦的损伤，或者在醉酒以及中毒状态。[17][21][22]

腹部的评估从检查损伤的外部体征开始，例如开放性的伤口或者腹壁的严重瘀伤。通过使用腹部触诊来评估有无压痛和腹膜刺激征。许多（但并非所有）腹部创伤患者可能会诉腹部压痛，如果存在肠道损伤，可能会有腹膜刺激征。不过值得注意的是，腹腔内血液不会引起腹膜炎。

除基本检查之外，在腹部穿透伤中，评估入口和出口外伤位置有利于评估活动性出血以及网膜和内脏脱出等并发症。在血流动力学稳定、无腹膜炎症状的刺伤患者中，局部伤口探查有利于查看腹膜是否损伤。如果前腹膜完整且患者基本情况稳定，患者即可出院，不需要进一步诊断检查。[23]

血流动力学情况评估

在初始评估时，仅不足一半的严重腹腔积血患者有体格检查结果显著异常。年轻、健康的患者在失血时具有强大的生理代偿功能，可以耐受大量的失血，相对无症状，从而未表现出一些常见的体征，例如低血压或意识状态改变。使用 β 受体阻滞剂的患者或对出血的代偿反应减弱的老年患者，在休克的早期阶段可能不会出现心动过速。如果因不典型的首发症状和体征而延误休克诊断，则危险程度更高。

对于所有的患者，诊断失血性休克的关键在于全面认识其损伤机制、目前出现的所有症状、患者静脉液体复苏的输液量和患者生命体征变化之间的关系。

存在失血性休克症状的腹部外伤患者通过三种方式对静脉液体复苏做出反应：

随着静脉液体复苏，主要生命体征逐渐稳定。大部分这类患者由于有效的止血和填塞，出血所致的血容量丢失的情况逐渐得以控制。
静脉液体复苏可以直接影响生命体征：这些患者极有可能存在腹腔内活动性出血，常需要手术干预、血管栓塞等措施来止血。
生命体征不受静脉液体复苏影响：虽然采取液体复苏措施，这类患者的临床症状仍然会继续恶化。这些患者通常是腹腔内的主要动脉出血或者是严重的实质器官损伤，常需要立即的手术干预止血来避免患者死亡。

对血流动力学稳定的腹部钝性外伤的评估

对于血流动力学稳定的钝性腹部创伤患者，如果未诉腹痛、腹部无压痛、或者体格检查结果可靠（即没有牵拉损伤、没有颅脑外伤），通常不需要进一步行腹部计算机体层成像 (CT) 检查。[16] 但是，腹部无压痛的患者并不能完全排除腹腔内没有损伤。[19] 综合患者的临床症状来预测患者有无腹腔内损伤已经被研究：[24][25] 当其他的因素出现增加了腹腔内损伤的可能性，譬如有意义的非腹部外伤（像股骨、骨盆、肩胛骨、脊椎骨骨折等）表明了损伤形成的暴力机制，这时推荐CT扫描来检测有无相关联的腹腔内损伤。[21][22]

对于有腹部压痛的患者，有腹壁挫伤的患者，或者由于存在颅脑外伤、中毒或者牵拉损伤而导致体格检查结果不可靠的患者，需要通过创伤超声重点评估 (FAST) 或腹部 CT 扫描做进一步检查，以诊断潜在的腹腔内损伤。创伤重点超声评估对识别存在的腹腔内损伤具有最高的似然比。腹部 CT 扫描对诊断实质性脏器损伤、血管损伤和骨盆骨折具有高度的敏感性，同时也是排除腹腔内损伤的首选放射影像学检查。但其在诊断膈肌损伤和肠管损伤方面的效果较差。腹部 CT 扫描的劣势在于将患者暴露于射线和静脉用对比剂、价格昂贵、检查相对比较耗时，以及需要将患者转移到扫描台上。[26]

腹部 CT 扫描提示腹腔内游离积液，但没有实质性脏器损伤的证据，这时需警惕空腔脏器的损伤。对于这类患者，诊断性腹腔灌洗 (diagnostic peritoneal lavage, DPL) 可能会有帮助。[20]

诊断性腹腔灌洗是在脐下中线处做一穿刺，用一个针头和小的导管将腹腔内的游离液体抽出，检测是否含有血液及胆汁成分。如果抽出物中含有10 mL以上的肉眼血液或者胆汁，就需要开腹探查。如果缺乏肉眼血迹或者胆汁，诊断性腹腔灌洗需要1 L水注入腹腔随即抽出。抽出物需送实验室检查。阳性的诊断性腹腔灌洗实验室诊断标准如下：

＞1.0 × 10¹² 个红细胞/L（＞100,000 个红细胞/mm³）
＞0.50 × 10⁹ 个白细胞/L（＞500 个白细胞/mm³）
无细菌、胆汁或者食物残渣

虽然诊断性腹腔灌洗在情况稳定的患者诊断价值有限，但是对于有着其他因素增加了腹腔内损伤可能性的患者很有帮助。如果随之需要接受腹部CT检查，那么诊断性腹腔灌洗中腹腔多余的水会对影响结果造成干扰。在情况稳定的患者，诊断性腹腔穿刺是一项非常好的辅助检查项目，尤其是其他的腹部检查都不能完成的情况下。[20] 譬如在腹部钝性外伤的患者，在腹腔内含有游离的液体，但是腹部CT检查证实没有腹部器官损伤。在清醒的患者，系列的体格检查以及腹膜炎症状的出现或者逐渐加重的腹痛都提示着有手术指征。

实验室检查有助于获取基线血细胞比容水平，因为许多钝性腹部创伤患者的血流动力学虽然稳定，但是其腹部 CT 扫描显示一些腹腔内实质性脏器出血的证据。这些患者需收入院，完善系列的腹部检查以及血细胞比容水平检测，以观察有无持续性出血。如果血细胞比容水平逐步下降，可能需要进行输血或者采取干预控制出血。基本的代谢指标检测有助于确定其基线肾功能。胰酶有时有助于诊断胰腺损伤，但将其作为创伤初始病情检查的一部分不够敏感。毒理学检测对评估精神状态改变的患者可能有帮助。 CT检查明确肝脏伤口 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT检查明确肝脏伤口Metrohealth医学中心的收集 [Citation ends]. CT检查可明确腹腔内液体 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT检查可明确腹腔内液体Metrohealth医学中心的收集 [Citation ends].

对血流动力学不稳定的腹部钝性外伤的评估

对于血流动力学不稳定的钝性腹部创伤患者，评估和复苏措施应同时进行。评估的目标在于发现出血位置，同时启动合适的治疗来控制出血。对于血流动力学不稳定的患者，需要至少两条大孔径的外周静脉通路，以使用血制品和液体进行积极复苏，同时需要留置 Foley 导尿管，以精确监测尿量。确保患者的气道安全很重要，因为患者通常会有意识水平降低，并且可快速恶化。

如果外周静脉通路难以建立，推荐建立短的粗口径股静脉或者锁骨下静脉通路。应当避免长的双腔或者三腔中心静脉通路，因为液体很难快速通过这一类型的导管输注。如果预期需要输血，应抽血进行交叉配血，并准备多个单位的浓缩红细胞。如果是严重失血性休克（由极低的血压及严重的精神状态改变 [例如昏迷] 所提示）患者，需要即刻输注未经交叉配血的血液。

在创伤科进行合适的放射影像学检查有助于排除血胸或者骨盆骨折。创伤重点超声评估 (FAST) 检查对快速诊断腹腔内出血很有帮助。[17][18] FAST 检查使用床旁超声提供左上腹、右上腹及盆腔的图像来评估腹腔内出血。[16] 在2006年，一项来自英国的研究发现，FSAT检查对于探测腹腔内出血的敏感度为78%、特异度为99%。[27] 一项系统回顾研究发现，在腹部钝性外伤患者诊断性评估腹腔内损伤时，超声波在发现腹腔内液体和器官损伤方面比病史和体格检查更精准。[19] 如果FAST检查不可靠或者不可用，诊断性腹腔灌洗可用来评估腹膜内出血。[20] 如果患者行检查后发现存在有临床意义的腹腔内游离液体和血流动力学不稳定，则需要接受外科手术干预。[10]

腹部穿透伤评估

大多数腹部穿透伤为枪击伤和刺伤。在对气道、呼吸以及循环情况评估后，完全暴露患者查看所有伤口非常重要。

如果患者表现出腹膜炎症状或者血流动力学不稳定，需要接受急诊开腹探查。[28] 这些患者应该立即行术前准备，其措施包括：开放气道、建立两条通畅的外周静脉通路，留置导尿管，和必要的术前实验室检查，包括血型测定和交叉配血实验。

刺伤患者需要及时行进一步检查。腹壁刺伤的患者需要局部的伤口探查来确定是否穿透前腹膜。局部伤口探查包括暴露术野、清洗伤口和周围皮肤。在注射局麻药后，需要将皮肤及皮下组织切除，切口尽量大以充分暴露腹膜。如果前腹膜未被侵犯，可以合理地推测腹腔内器官也未被伤及。伤口穿透腹膜的患者需要进一步探查，利用连续腹部检查、腹腔镜探查来排除腹腔内器官损伤，或者直接开腹探查。[23]

对于胁腹或背部刺伤，必须行腹部 CT 扫描来排除腹腔内器官损伤（例如结肠、脾脏或者肾脏损伤）。一般情况下，胁腹部刺伤导致的肾脏撕裂伤一般不需要手术治疗。

腹部枪击伤通常需要手术干预，而不管患者的临床状况如何。[28] 用金属标志（如纸夹）标记枪击伤的进口和出口所得到的胸部和腹部影像学检查可以帮助判定子弹的轨迹，而这项检查应尽早安排。子弹在体内的轨迹有时不可预测，而且在外科探查腹部之前排除胸部损伤非常重要。了解子弹在体内的轨迹对于外科医生判断和预测腹腔内器官损伤非常有帮助。

在某些具备丰富穿透伤处理经验的创伤中心，对于某些特定的枪弹伤患者（主要是右胸-腹联合伤的患者），有的医生会首选保守观察而非开腹探查。 [ ] 这些举动带来了漏诊某些重要的腹腔或者腹膜后损伤的风险，并且要清醒认识到枪击伤的患者很少会被抢救成功。虽然独立的肝脏损伤已经明确不需要手术处理，对于这些患者，需要考虑行腹部增强CT检查以明确子弹轨迹。[29] 膈肌损伤的腔镜下表现 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 膈肌损伤的腔镜下表现Metrohealth医学中心的收集 [Citation ends]. 腹腔镜下膈肌修复 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹腔镜下膈肌修复Metrohealth医学中心的收集 [Citation ends]. CT检查明确脾脏伤口 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT检查明确脾脏伤口Metrohealth医学中心的收集 [Citation ends].

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