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病因学

炎性关节炎的病因多种多样，可被分为以下几类：感染性关节炎，免疫介导性关节炎，非感染性、非免疫介导性炎性关节炎，副肿瘤性关节炎，肿瘤性关节炎。

感染性

在所有的临床实践中，除非证明为其他病因，急性单关节炎常为感染性关节炎。到目前为止，感染导致的急性单关节炎发作的后果最严重，所以在考虑其他病因之前都应当排除感染。

播散性淋病双球菌感染累及关节时，可出现发热、尿道炎、关节疼痛、腱鞘炎、脓疱或水疱性皮疹等急性症状。

结核性及非结核性分支杆菌、布鲁菌、真菌感染导致的关节病较急性化脓性（感染性）关节炎及淋球菌性关节炎少见，且通常为无痛性的。临床上需要高度的警觉才能建立正确诊断，滑膜活检有助于确诊。漏诊或应用错误的治疗方法可导致永久性的关节破坏。除此之外，疾病可播散并威胁生命。

在某些地区如美国东北部地区的蜱虫叮咬史提示莱姆病。叮咬部位的皮疹似靶心，呈中心正常的囊状病变（游走性红斑）。

可引起儿童传染性红斑（第五大疾病）的细小病毒B19也可引起急性多关节炎，其表现可与类风湿关节炎（RA）类似。女性常见。成人的皮疹呈非特异性。循环中 B19 特异性 IgM 和 IgG 抗体也有助于诊断免疫功能正常宿主的急性感染。[3][4]炎性关节炎在其他病毒感染中亦有描述，例如风疹、传染性单核细胞增多症（EB 病毒感染）、乙型肝炎、丙型肝炎和 HIV 感染。

针对新出现的、与急性或慢性炎性多关节炎相关的病毒病原体的列表，已经收录了多种虫媒病毒。这些虫媒病毒在全球范围内的发病率的上升很大程度上取决于国际间旅行，交易、旅行、气候变化导致的蚊虫载体活动范围扩大。在一些病例中，这些感染可导致类似类风湿关节炎的炎性关节炎。几乎由基孔肯雅热、罗斯河病毒、寨卡病毒、奥尼翁-尼翁病毒和马亚罗病毒引起的所有有症状感染都可导致明显的关节痛。埃及伊蚊和白纹伊蚊是基孔肯雅热病毒的蚊虫载体。据报道基孔肯雅热感染发生于回到美国、欧洲和加拿大的旅行者。对于有疫区旅行史的炎性多关节炎患者，应怀疑此种病毒感染。[5]已经报告过与埃博拉病毒病相关的大关节多关节炎。[6]此外，一项横断面研究详细描述了 277 例寨卡病毒病存活者的临床后遗症，大约 76% 的患者存在关节痛（主要是少关节疼痛型 [1-4 个关节]，大多数患者双侧受累）。[7]

免疫介导性

类风湿关节炎以晨僵和对称分布的掌指关节 (metacarpo-phalangeal, MCP)、近端指间关节 (proximal inter-phalangeal, PIP) 的肿胀、压痛为特点。类风湿结节较特异，但是只见于约30%的患者。

尽管在儿童中急性风湿热更常见，但也可发生于成人。在典型病例中，风湿热导致的关节炎迅速依次累及多个关节，每个关节受累不超过一周。[8]

很少引起畸形的系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 多关节炎（Jaccoud 关节病），可导致中度疼痛和僵硬。晨起时症状较重但关节肿胀较轻。受累关节表现出压痛和关节活动度内疼痛，但关节一般无发热或肿胀（发热或肿胀可见于类风湿关节炎）。

炎性关节炎还可发生在其他自身免疫性风湿性疾病中，例如原发性 Sjögren 综合征，混合性结缔组织病、系统性硬化（硬皮病）、白塞病、Henoch-Schönlein 紫癜、系统性血管炎（例如肉芽肿性多血管炎 [韦格纳肉芽肿]、显微镜下多血管炎、结节性多动脉炎、川崎病）和抗合成酶综合征。本篇综述暂不进行详细论述。

发热至少39℃（102°F）伴有皮疹、咽炎和累及腕、膝、踝、肘、PIP关节和肩的多关节炎是成人斯蒂尔病（AOSD）的特点。

脊柱关节病可与胃肠道疾病相关，例如炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）、肠道感染相关性反应性关节炎（沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲杆菌）、胃旁路术或 Whipple 病。有时被称为肠病性关节炎。幼年发病脊柱关节病常为非对称性下肢受累，且常为7～16岁男孩发病。脊柱关节病可无特异表现（未分化脊柱关节病）。

炎性关节炎、骶髂关节炎、脊柱炎及银屑病同时存在时，其诊断可能为银屑病关节炎。受累大、小关节的关节间隙处压痛和渗出常呈非对称分布，为银屑病关节炎的典型表现。

胸锁关节炎、脊椎和骶髂关节受累、掌跖脓疱病和痤疮提示 SAPHO（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎）综合征。

反应性关节炎继发于感染（衣原体或者某些革兰阴性肠道细菌，例如沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲杆菌），可伴随尿道炎、结膜炎和前葡萄膜炎、口腔溃疡、脓溢性皮肤角化病（手掌和足底棕黄色脓性水疱蜡样病变，可融合成较大片有硬壳的斑块）、类似银屑病的指（趾）甲改变以及环形龟头炎。

中轴受累是强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis, AS) 的必要特点，并且可以帮助与其他炎性关节炎鉴别。（直接按压骶髂关节引出的）骶髂关节压痛、脊柱活动度受限和胸廓活动度减低是特征性表现。

在急性结节病性多关节炎时，可表现出肌腱炎、附着点病变（肌腱附着点的炎症，位于肌腱或韧带与骨相连的位置）和指（趾）炎（腊肠指）。[9]

幼年特发性关节炎（JIA）是儿童慢性关节病最常见的形式，并且有多种类型。多关节JIA可发展为成人类风湿关节炎（尤其是血清阴性的），并与过去的认识相反，很多患者成年后也可呈活动性表现。少关节JIA最初为2～4个关节受累，在年轻女孩中更常见。诊断通常依靠临床表现，实验室和放射影像学检查可提供分类和预后信息，但没有诊断意义。约10%-20%的JIA患者有发生前葡萄膜炎的危险，这就需要定期进行眼科检查以发现并治疗。

RS3PE综合征表现为急性多关节炎发作，伴有明显的手和足皮肤背侧凹陷性水肿。在≥50岁的男性中多见，通常呈非侵蚀性。如名称所示，类风湿因子通常为阴性。[10]

在过去的几十年中已认识到，多种遗传性的自身炎性综合征可见于儿童和成人，并且引起了科学界的关注。这些疾病包含周期性综合征如家族性地中海热（FMF）；高IgD综合征（HIDS）；肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征（TRAPS）；热蛋白相关周期综合征（CAPS）；Blau's综合征；无菌性化脓性关节炎；坏疽性脓皮病和痤疮（PAPA）综合征联合周期性发热、口腔炎、咽炎和淋巴腺炎（PFAPA）综合征。炎性关节炎在某些综合征中为重要特点。本篇综述不详细描述这些疾病。[11][12][13]

已经发现多种药物可诱导免疫介导性炎性关节病。普鲁卡因胺、肼屈嗪、米诺环素、异烟肼和肿瘤坏死因子抑制剂均可诱发系统性红斑狼疮 (SLE)。血清病样反应可见于应用多种口服或胃肠外药物，包括血浆制品和生物制剂。除此之外，关节痛、炎性关节炎和肌腱炎也可与芳香酶抑制剂、氯吡格雷、喹诺酮抗生素和他汀类药物的应用相关。西格列汀和沙格列汀（用于治疗 2 型糖尿病的口服降糖药）与重度、致残的多关节痛相关。[14]

已有报告指出，用于治疗癌症的免疫检查点抑制剂疗法可引起免疫相关性不良事件，包括炎性关节炎。[15][16][17][18]在一项纳入 13 例接受伊匹单抗（ipilimumab，抗 CTLA-4）和/或尼鲁单抗（nivolumab，抗 PD-1）治疗实体瘤患者的病例系列研究中，9 例患者发生炎性关节炎（主要是多关节炎，累及大小关节，与类风湿关节炎相似），4 例有干燥症状。[19]

非感染性、非免疫介导的炎性关节炎

骨关节炎是关节的退行性改变。随着年龄的增长，发病率不断上升。尽管这种疾病主要是退行性改变而不是一个炎性过程，但临床上有时难以将二者进行区别，所以仍需在鉴别诊断时进行讨论。最常见的受累关节是膝、髋、手指（近端和远端指间关节和第一腕掌关节），腰椎和颈椎。患者可表现为关节疼痛、僵硬，且活动时加重。侵蚀性骨关节炎有时被称为炎症性骨关节炎，典型表现为更加严重的、更具有侵蚀性的手关节炎，可能会发展为急性症状性关节炎，类似炎性关节炎。

近期有关节外伤史的患者，出现关节疼痛和肿胀时，需考虑可能为骨折、脱位或者内部紊乱。有时（例如用药过量、酒精中毒或者有癫痫发作或脑震荡病史）可能无法获得关节损伤病史；因此，如果怀疑有关节创伤，有必要进行制动及合适的影像学检查，排除骨折或其他解剖结构异常。

急性痛风多发生于男性，常累及足部，疼痛剧烈且通常局限于大脚趾。

由双水焦磷酸钙 (CPPD) 晶体沉积导致的急性假性痛风，其症状类似急性痛风。补偿偏振光显微镜下，滑液中的双水焦磷酸钙 (CPPD) 晶体[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 补偿偏振光显微镜下，滑液中的双水焦磷酸钙 (CPPD) 晶体由Dr Soumya Chatterjee提供 [Citation ends].在这种疾病中，通常受累的关节为膝关节。然而，也可累及腕、肩和耻骨联合。

除了痛风和假性痛风，其他的晶体所致关节病（例如与羟基磷灰石钙、碱性磷酸钙、草酸钙等沉积相关的疾病）很少见，除非特殊考虑过并进行检查，否则可能会漏诊。

积血的关节表现为肿胀、发热，并有剧烈疼痛和活动受限。皮肤表现可见擦伤和瘀斑。

影响滑膜的罕见疾病包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎（表现为不明触发因素引起的炎症和滑膜增生）和滑膜骨软骨瘤病（在一个关节内形成多个骨软骨游离体，导致疼痛、肿胀和关节交锁反复发作）。

成纤维细胞性风湿病是一种罕见的疾病，表现为发生侵蚀性多关节炎伴有多发性皮肤结节。皮肤和滑膜活检显示，在胶原蛋白基质背景中，肌成纤维细胞样细胞增殖。[20]

副肿瘤性

肥大性骨关节病（HOA）是一种以杵状指（趾）、肢端肥大、关节肿痛为表现的临床综合征。HOA的典型表现为对称性的骨膜炎，多累及桡骨和腓骨，也可累及股骨、肱骨、掌骨和跖骨。该综合征可与恶性肿瘤相关，可为原发性，也可为继发性。其他副肿瘤性关节综合征包括：手掌筋膜炎伴多关节炎综合征、副肿瘤性关节炎；副肿瘤性 RS3PE 综合征；淀粉样蛋白性关节炎（见于多发性骨髓瘤）；胰腺炎、多关节炎和脂膜炎 (pancreatitis, polyarthritis, and panniculitis, PPP) 综合征（偶见于胰腺癌）；多中心性网状组织细胞增生症。[10][21][22]本篇综述不详细描述这些疾病。

肿瘤性

树枝状脂肪瘤是一种非常罕见的原发性良性滑膜肿瘤，可累及一个或多个关节。已有报告指出，该病可累及膝关节、踝关节、髋关节、肩关节和肘关节。[23]

滑膜肉瘤是一种少见的发生于20～40岁年轻人的恶性肿瘤，诊断中位年龄为35岁。下肢关节受累多见。局部病变的患者经过早期诊断可得到治愈；然而，漏诊可导致局部关节破坏，并可转移至他处。

关节内转移可能为原发病因不明的恶性肿瘤的最初表现。已确诊为恶性肿瘤的患者须高度怀疑。没有滑液细胞学检查及滑膜活检时，难以建立正确的诊断。

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