BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

感染性非淋球菌关节炎

该病是目前为止最严重的炎性关节炎。易患人群包括静脉注射毒品者、近期患菌血症者、免疫缺陷患者（如HIV患者或化疗、免疫抑制剂使用者）、镰状细胞病患者或血红蛋白病患者、或人工关节置换患者。漏诊或者未进行及早的合理治疗将会导致永久的关节破坏并可威胁生命。感染性关节炎确诊需关节穿刺和滑液分析（包括革兰染色和培养）。对于所有疑似关节脓毒症病例，一旦获得用于培养的合适样本（即血液和滑液）后，就应开始经验性抗生素治疗。

淋球菌关节炎

为播散性淋球菌感染 (disseminated gonococcal infection, DGI) 的表现。DGI 在女性中更常见，尤其是经期及其前后，其原因为子宫内膜破裂导致淋病奈瑟球菌进入血流。患者最初表现为多关节痛、腱鞘炎（尤其是腕和/或踝）、散在的痛性脓疱性皮肤损伤。之后，表现为单或少关节炎（受累＜5个关节）。受累关节的滑液DNA分析以及尿道、宫颈、直肠或口咽拭子革兰染色和培养可帮助确定诊断。皮肤脓疱液也可进行培养，尽管检出率很低。衣原体、梅毒以及 HIV 同时感染很常见，应当对此进行检查。菌血症和关节炎时需应用头孢曲松治疗7天。

无痛性感染

结核性及非结核性分支杆菌、布鲁菌、真菌感染导致的关节病较急性化脓性（感染性）关节炎及淋球菌性关节炎少见，且通常为无痛性的。必要时需高度怀疑，临床上很难获得正确的诊断。滑膜活检后在特殊的媒介上进行培养是很有必要。漏诊或者应用错误治疗将会导致永久的关节破坏，且可以呈播散性并可危及生命。针对致病微生物的抗生素和抗真菌药物需应用6～18个月。如有脓肿形成可进行关节引流和清创。

关节创伤

有近期关节外伤史的患者出现关节疼痛和肿胀时，需考虑骨折、脱位或者内部结构紊乱、外伤性积液或积血的可能。有时（如药物剂量过大、酒精中毒或者癫痫史、震荡伤史），也可无关节外伤史；因此，如果怀疑有关节创伤，有必要进行固定及合适的影像学检查以排除骨折和其他的结构异常。

急性关节积血

当患者有明确的凝血障碍史（如血友病A或B，或获得性凝血因子VIII抑制剂）、进行抗凝治疗或者近期有相应关节受伤史（如交叉韧带撕裂）时，需要考虑此种情况。关节穿刺能够帮助发现关节腔中的积血，这些积血可以引发强烈的炎症反应。如果治疗性关节穿刺术（有时需要重复操作）应用不及时，炎性细胞释放的溶酶体酶可破坏软骨并导致永久的关节破坏。如果怀疑有关节创伤，可能需要进一步检查，例如受累关节的 X 线平片和磁共振成像检查 (MRI)。

关节内转移癌

尽管极其少见，转移可为原发病因不清的恶性肿瘤的首发表现。已确诊恶性肿瘤的患者需高度怀疑转移可能。通过微创手术可以达到控制局部病变并保护关节功能的目的。

滑膜肉瘤

滑膜肉瘤是一种少见的发生于年轻人的恶性肿瘤，诊断中位年龄为35岁。下肢关节受累多见。局部病变的患者经过早期诊断可得到治愈；然而，漏诊可导致局部关节破坏，并可转移至他处。最常使用的治疗为肿瘤及周围组织（即边缘没有癌细胞，或组织的边缘已被清除）切除术。如果初次手术得到的组织边缘仍有癌细胞，需进行第二次手术。

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