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鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

急性发作、剧烈疼痛、发热、全身不适；易患人群为静脉注射毒品者、近期菌血症患者、免疫缺陷患者（如HIV患者、化疗或应用免疫抑制剂患者）、镰状细胞病或者其他血红蛋白病患者以及装有假关节的患者

关节发热、肿胀并有活动受限

  • 关节细针穿刺: 滑液显微镜检查（革兰染色）和培养可确定化脓性细菌；滑液白细胞计数通常为＞100 x 10^9/L（＞100,000/mm^3）（多形核白细胞＞75%） 更多
  • 血液培养: 致病微生物生长，在 50% 的病例中为阳性[64]
  • 超声引导下关节穿刺: 滑液白细胞计数通常为＞100 x 10^9/L（100,000/mm^3）（多形核白细胞＞75%）
  • CT引导下关节穿刺: 滑液白细胞计数通常为＞100 x 10^9/L（100,000/mm^3）（多形核白细胞＞75%）

发热、寒战、全身不适，主要为下肢关节受累（膝、踝），尿道炎

单关节或少关节炎，腱鞘炎（腕、手指、踝、足趾），脓疱和水疱性病变

  • 关节细针穿刺: 在滑液中鉴定和培养出淋病奈瑟球菌（很罕见）；对滑液进行显微镜下检查并在 Thayer-Martin 培养基中进行培养
  • 血液培养: 培养出淋病奈瑟球菌 更多
  • 皮肤穿刺培养；尿道、宫颈和直肠拭子培养: 培养出淋病奈瑟球菌
  • 尿道分泌物进行革兰染色: 革兰阴性双球菌

疼痛、肿胀，晨僵持续至少30～60分钟

掌指 (MCP) 关节和近端指间 (PIP) 关节肿胀和压痛；小关节和大关节对称性多关节炎；类风湿结节；较晚期的特征性畸形包括：腕关节和 MCP 关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指呈天鹅颈样和纽扣样畸形、拇指 Z 字畸形。

  • 血清类风湿因子（RF）: 阳性 更多
  • 血清抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体: 阳性 更多
  • 红细胞沉降率（ESR）: 在未经治疗的病例中升高
  • 血清CRP: 在未经治疗的病例中升高
  • 手X线检查: 软组织肿胀、关节周围骨质减少、关节间隙狭窄、掌指关节 (MCP) 和近端指间关节 (PIP) 周围软骨和骨侵蚀 更多
  • 超声检查: 滑膜增生；关节积液；关节侵蚀；能量多普勒信号增强（滑膜炎时血管分布增多）[59][62][65]
  • 手MRI检查: 骨水肿；滑膜增强；骨侵蚀
  • 多个生物标志物疾病活动性 (MBDA) 评分: 可预测基线时和病程期间的放射影像学检查所示关节损害；疾病活动性低 (＜30)、疾病活动性中等 (30-44)、疾病活动性高 (＞44)[66][67]

一般为肥胖、高血压男性，年龄在 30 至 50 岁之间，可有频繁饮酒史

受累关节发红、发热、肿胀和剧烈压痛

  • 补偿偏振光显微镜滑液检查: 细胞内、外可见反双折射针形尿酸盐（MSU）结晶 更多
  • 手、足X线检查: 骨侵蚀可轻微；边缘突出为特征性表现
  • 超声检查: 滑膜增生；关节积液；关节侵蚀；能量多普勒信号增强（滑膜炎中血管增生）；特征性的“双轮廓”征提示尿酸盐在关节软骨表面长期沉积；关节内和关节外（肌腱、韧带和软组织）痛风石（“湿糖块”或“暴风雪”样表现）[73][74]
  • 双能CT扫描: MSU 沉积处有明显的衰减，颜色编码为绿色[75]

急性发作；单关节或少关节疼痛；发作前可有外伤、手术或合并疾病

膝关节受累最多见；也可见腕、掌指关节、肩、肘关节受累；关节热、肿胀，常伴有积液

  • 关节细针穿刺: 白细胞 15x10^9/L至30x10^9/L（15,000-30,000/mm^3），90%中性粒细胞
  • 补偿偏振光显微镜滑液检查: 弱正双折射双水焦磷酸钙 (CPPD) 结晶，结晶可被多形核白细胞吞噬 更多
  • 关节X线检查: 软骨钙化（纤维软骨和透明软骨钙化） 更多
  • 超声检查: 滑膜增生；关节积液；关节侵蚀；能量多普勒信号增强（滑膜炎中血管分布增加）；特征性“假双轮廓”征提示关节软骨实质中焦磷酸钙长期沉积；关节纤维软骨内高回声亮斑或关节内可移动的高回声沉积同样提示双水焦磷酸钙晶体沉积病[76]

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

无痛性感染

慢性感染，关节疼痛和肿胀

关节肿胀和压痛，通常为单关节病

  • 关节穿刺: 特殊准备和染色后可见抗酸杆菌、真菌成分 更多
  • 血液培养: 致病微生物生长
  • 滑膜活检: （经特殊染色和培养）鉴定微生物；可能见到肉芽肿

细小病毒综合征

急性发作，多关节疼痛，流感样前驱症状，皮疹

关节痛呈对称性类风湿关节炎样分布，红色斑疹

  • 血清IgM和IgG抗体: 阳性 更多

间断膝关节疼痛和肿胀，蜱虫叮咬史，皮疹

靶心状皮疹（游走性红斑），中央消退，有小水泡；累及膝、肩、踝、肘、颞下颌关节、腕关节的单关节炎

  • 酶联免疫吸附测定（ELISA）: IgG抗体＞1:200；IgM抗体＞1:200
  • Western blot 检测博氏疏螺旋体菌: 阳性（确诊性的） 更多

见于儿童，在女性中较多发，关节痛＞6周

≤4个关节，皮疹，附着点炎，葡萄膜炎

  • 全血细胞计数: 血红蛋白正常或者降低，血小板升高
  • 红细胞沉降率（ESR）: 正常或升高
  • C反应蛋白（CRP）: 正常或升高
  • 血清抗核抗体（ANA）: 阳性或阴性
  • 受累关节X线检查: 软组织肿胀；关节间隙缩窄和侵蚀

最初为咽喉痛，经历一段潜伏期后出现；成人或儿童；关节接连受累

关节疼痛和肿胀；膝关节和踝关节通常最先受累；皮下结节，皮疹（边缘红斑）

  • 咽喉拭子培养A组β溶血性链球菌或者快速链球菌抗原检测: A组β溶血性链球菌阳性 更多
  • 血清抗链球菌溶血素O (ASO): 升高或者滴度呈上升趋势 更多
  • 胸部X线检查: 心脏扩大
  • ECG: 心脏传导阻滞，PR间期延长
  • 超声心动图: 心脏扩大
  • 血清抗脱氧核糖核酸酶 B、抗链激酶和抗透明质酸酶抗体: 阳性

膝或踝关节疼痛

关节发热、肿胀和压痛；肌腱炎、附着点病变（附着点的炎症，位于肌腱或韧带与骨相连的部分）、指/趾炎（腊肠指/趾）；结节性红斑

  • 血清ACE: 水平升高
  • 胸部X线检查: 双侧肺门淋巴结肿大，右侧气管旁淋巴结肿大，肺部网状不透明影 更多
  • PET扫描: 可显示隐蔽的结节病病变
  • 滑膜活检: 可能非特异性或者显示典型的结节病性肉芽肿

腰背痛，有相关的肠病，男性更常见，通常在青少年晚期至 25 岁发病

下肢非对称性关节压痛和肿胀；葡萄膜炎

  • 盆腔X线检查: 骶髂关节不规则（尤其是下部）、增宽、侵蚀，较晚期有关节僵硬
  • 盆腔MRI检查: 骶髂关节炎证据（骨髓水肿、侵蚀）[68]

常见于女性（发病年龄一般为 20-30 岁），多关节痛伴极小程度的肿胀

关节触诊有中度压痛和僵硬，面颊疹，盘状皮疹，脱发，口腔溃疡

  • 抗核抗体 (ANA): ≥1:160稀释度 更多
  • 抗双链DNA抗体: 阳性 更多
  • 抗Smith (Sm) 抗体: 阳性 更多
  • 手部X线检查: MCP 关节尺侧偏斜，天鹅颈样畸形，但没有侵蚀（Jaccoud 关节病）
  • 尿沉渣分析: 可见红细胞和蛋白（狼疮肾炎患者）
  • 尿显微镜检查: 红细胞或者混合管型，异形红细胞（见于狼疮肾炎患者）

成人斯蒂尔病（AOSD）

每天发热均≥39℃ (≥102℉)；咽喉痛、关节疼痛和肿胀

躯干上存在非瘙痒性橙红色斑疹或斑丘疹并伴有 Koebner 现象；心包摩擦音

  • 全血细胞计数分类: 白细胞≥100 x10^9/L (10,000/mm^3), 至少80%中性粒细胞；血小板增多，贫血
  • 血清白蛋白: 低蛋白血症
  • 血清肝酶: 天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶以及乳酸脱氢酶升高
  • 血清铁蛋白: ＞6741picomol/L[大于3000ng/ml(正常范围40～200ng/ml)] 更多
  • 腕关节X线检查: 腕掌关节和腕骨间关节间隙非侵蚀性缩窄 更多
  • 胸部X线检查: 胸膜炎和/或一过性肺部浸润 更多
  • 骨髓活检: 能够吞噬造血组织的大量高分化巨噬细胞（组织细胞） 更多

关节疼痛和肿胀，晨僵持续时间＞30 分钟

非对称性小和/或大关节少或多关节炎（临床滑膜炎）、甲凹陷、过度角化、甲剥离

  • 手、足X线检查: 肢端骨质溶解，绒毛状骨膜炎和附着点处新骨形成；单关节严重破坏，笔帽征（残毁性关节炎），关节溶解和强直同时存在
  • 超声检查: 增生性滑膜炎显示为关节间隙增宽伴有软组织回声簇（丛状或绒毛状表现）和/或均匀的滑膜增厚；骨侵蚀显示为关节内骨表面在两个垂直平面上不连续[70][71]

感染一段时间后出现的关节痛发作；排尿困难和盆腔疼痛

非对称性单关节或少关节炎，最常见于下肢；指/趾炎、结膜炎、前葡萄膜炎、口腔溃疡、脓溢性皮肤角化病、环状龟头炎

  • 尿液检查衣原体: 可为阳性 更多
  • 粪便培养肠道微生物群: 可培养出致病微生物 更多
  • 血清学检查致病微生物: 耶尔森菌、沙门菌、弯曲杆菌和衣原体可引起强烈的抗体反应
  • HLA-B27检测: 阳性 更多

腰痛＞3个月，僵硬，活动后缓解，休息时不缓解

臀区疼痛（提示髋关节炎）、肩关节疼痛和僵硬、骶髂关节压痛伴活动受限及活动时疼痛；相应髋关节屈曲、外展、外旋时骶髂关节疼痛（Patrick试验，即“4”字试验）

  • HLA-B27检测: 阳性 更多
  • 骶髂（SI）关节X线检查: SI关节不规则，增宽，侵蚀，硬化；晚期患者可见强直，骶髂关节间隙完全消失
  • 腰椎、胸椎、颈椎X线检查: 椎体变方，寰枢椎（C1-C2）向前半脱位
  • 骶髂关节MRI检查: 与SI关节相邻的骨和骨髓T2加权相信号增加（骨髓水肿） 更多

关节疼痛，年龄一般＞50 岁，肥胖，轻微晨僵（胶凝现象）

PIP、DIP、第一 CMC 关节、髋关节和膝关节压痛；关节活动范围受限，关节对线异常

  • C反应蛋白（CRP）: 正常
  • 红细胞沉降率（ESR）: 正常
  • 受累关节X线检查: 关节间隙变窄，新骨形成（骨赘），软骨下硬化，囊性变；侵蚀性骨关节炎：侵蚀、鸥翼征；锯齿样畸形；关节强直

外伤

既往创伤，关节疼痛和肿胀

关节肿胀，出血斑，触诊肢体有压痛，活动受限并活动时疼痛

  • 受累关节X线检查: 通关节线的骨折，半脱位，软组织肿胀
  • 关节细针穿刺: 血性渗出物（红色、粉红色或褐色）
  • 受累关节MRI检查: 可显示软骨损伤、韧带断裂
  • 关节穿刺: 关节积脂血症（存在脂质小球和血液）
  • 受累关节CT检查: 可显示骨和/或软组织损伤
  • 受累关节MRI检查: 可显示骨和/或软组织损伤；在显示软组织方面，优于 CT

非创伤性关节积血

关节疼痛；潜在的出血性疾病史，镰状细胞贫血病，色素绒毛结节性滑膜炎，滑膜瘤，破裂的动脉瘤，动静脉瘘，Charcot关节病，抗凝治疗，坏血病

关节肿胀、发热、剧痛；活动受限和活动时疼痛

  • 关节细针穿刺: 血性渗出物（红色、粉红色或褐色）
  • 关节镜和滑膜活检: 关节腔内异常 更多

关节疼痛和肿胀（腕关节、踝关节、膝关节），长骨远端疼痛

杵状指，皮肤粗糙，关节肿胀，厚皮性骨膜病

  • 全血细胞计数: 可显示贫血
  • 受累关节X线检查: 骨膜反应；手指血管过度形成
  • 放射性核素骨扫描: 骨膜反应处摄取增多

关节内转移癌

关节疼痛和肿胀＞6 周，已知有恶性肿瘤

关节肿胀、发热和压痛；通常为单关节炎

  • 关节液细胞学检测: 阳性
  • 滑膜活检: 潜在恶性肿瘤病理检查

滑膜肉瘤

年龄 30-40 岁，关节疼痛和肿胀

下肢关节肿胀

  • 关节液细胞学检测: 阳性
  • 滑膜活检: 滑膜肉瘤

虫媒病毒感染（例如基孔肯雅热）

疫区旅游史；蚊子（一般为白纹伊蚊）叮咬后 2-10 天出现发热、皮疹、肌痛、头痛和关节痛

早期出现发热和皮疹；关节炎类似类风湿关节炎，累及手、足、腕和踝的小关节

  • 病毒培养: 阳性 更多
  • 逆转录（RT）-PCR检测病毒RNA: 阳性 更多
  • 抗体检测: 阳性 更多

SAPHO综合征

SAPHO（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎）综合征；表现为关节肿痛；腰背痛；掌跖脓疱病；痤疮

胸锁关节肿胀、发热、压痛；掌跖脓疱病；痤疮

  • 放射学检查: 提示性 更多
  • 放射性核素骨扫描: 阳性 更多
  • MRI检查: 阳性 更多

药物诱导性关节炎

相关药物暴露史：普鲁卡因胺、肼屈嗪、米诺环素、异烟肼、肿瘤坏死因子抑制剂等（药物诱发性狼疮）；多种口服和胃肠外使用药物，包括血浆制品和生物制剂（血清病样反应）；芳香酶抑制剂、氯吡格雷、喹诺酮类抗生素、他汀类药物和二肽基肽酶 (DPP)-4 抑制剂（关节痛、炎性关节炎和肌腱炎）；免疫检查点抑制剂（炎性关节炎和腱鞘炎）

皮疹、发热、荨麻疹（血清病）；狼疮的其他特征（例如药物性狼疮）；肌腱炎和肌腱断裂（喹诺酮类抗生素）；炎性关节炎和腱鞘炎（免疫检查点抑制剂）

  • ANA: 阳性见于药物诱导性狼疮
  • 抗组蛋白抗体: 阳性见于药物诱导性狼疮
  • 抗双链DNA抗体: 阴性 更多

缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（RS3PE）综合征

急性发作的多关节炎；≥50岁男性

有症状的滑膜炎；手和足远端表面明显的凹陷性水肿

  • 红细胞沉降率（ESR）: 升高
  • C反应蛋白（CRP）: 升高
  • 血清类风湿因子（RF）: 阴性
  • 受累关节X线检查: 通常无侵蚀

在发病前 21 天内有疫区居住或旅行史；继发性暴露（人与人之间或灵长类动物与人之间接触）

发热、咽炎、肌痛、重度头痛、腹痛、呕吐、腹泻或不明原因的出血或瘀斑；躯干斑丘疹（可见于感染 5 天左右）；双侧结膜感染；静脉穿刺部位及黏膜出血

  • 逆转录酶 (RT)-PCR 检测病毒 DNA: 阳性
  • 抗原捕获酶联免疫吸附测定 (ELISA): 埃博拉病毒 RNA 检测阳性 更多
  • 全血细胞计数: 血小板减少；淋巴细胞显著减少；血红蛋白水平下降（如果有出血表现）。
  • IgM 和 IgG 抗体: 阳性

弥散性色素沉着绒毛结节性滑膜炎

在男性中更常见，发病率为女性的 2 倍；年龄 20-50 岁；突然发病；整个滑膜受累；常见于大关节，例如膝关节（80% 的病例）或髋关节

会发生不明原因关节肿胀（积液）、疼痛、发热和压痛；活动度下降；随着疾病进展，疼痛加剧且出现关节交锁。

  • MRI扫描: 结节性关节内包块，在 T1、T2 和质子密度序列上表现为低信号强度
  • X线片: 可识别钙化
  • 计算机断层扫描 (CT): 关节或腱鞘内有高密度软组织包块
  • 组织病理学: 结节和/或绒毛伴有大量（色素沉着）充满铁血黄素的巨噬细胞

局灶性色素沉着绒毛结节性滑膜炎

主要见于女性；年龄 20-50 岁；突然发病；一般见于小关节，例如手和足

生长缓慢的包块；无痛，逐渐表现出症状

  • MRI扫描: 结节性关节内包块，在 T1、T2 和质子密度序列上表现为低信号强度
  • X线片: 可识别钙化
  • 计算机断层扫描（CT）: 关节或腱鞘内有高密度软组织包块
  • 组织病理学: 结节和/或绒毛伴有大量（色素沉着）充满铁血黄素的巨噬细胞

滑膜性骨软骨瘤病

慢性、进行性疼痛；受累关节肿胀，体力活动后加重；可能发生受累关节交锁

关节积液；压痛；活动范围受限；咔哒声、摩擦声或交锁（由于受累关节内的关节内小体）；研磨和弹响；膝关节、踝关节或肘关节中的骨软骨结节（靠近皮肤）

  • CT 扫描联合 X 线: 在关节间隙或滑囊内有多个光滑的卵圆形钙化包块
  • 组织病理学: 软骨性小体或骨软骨性小体，伴有中央钙化，一般为球形

淀粉样关节病变

常见表现为肩部疼痛或腕管综合征

关节附近软组织肿胀；溶骨性病变（淀粉样瘤）；常见双侧症状

  • 滑膜活检和滑液分析: 刚果红染色阳性
  • X射线: 显示侵蚀性和破坏性关节病变；溶骨性病变（淀粉样瘤）
  • MRI检查: 异常软组织广泛沉积，在 T1 和 T2 加权像上可见低或中等信号强度。

成纤维细胞性风湿病

相对急性发作；有皮肤结节、屈曲挛缩和多关节炎表现

多发性红斑皮肤结节；多发性关节肿胀、压痛和屈曲挛缩

  • 皮肤和滑膜活检: 与胶原基质相关的成纤维细胞增殖
  • 手足小关节 X 线: 显示侵蚀性关节病

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