BMJ Best Practice

治疗步骤

建议所有患者进行治疗性生活方式改变，强调低脂肪饮食和体育活动。 目的是减少能量摄入，饱和脂肪摄入<总卡路里的7%，胆固醇摄入<200mg/天，增加体育锻炼，减轻体重。 体育锻炼能够有效减少身体脂肪并降低甘油三酯水平。[36] 每6周进行临床随诊监测血脂水平，以评估干预是否有效。 如果能够纳入营养师以获得个体化的饮食指导，并且可以考虑将患者纳入提供治疗性生活方式改变的结构化和检测指导的项目中，这对执业医师来说很重要，这种方法已在糖尿病预防计划中证实能有效地减轻体重和预防糖尿病。[37] 美国心脏协会 (American Heart Association) 提出了在饮食中采用不饱和脂肪代替饱和脂肪的建议。[38]

对于低风险和中度心脏病风险患者（0到1个危险因素），使用药物之前建议进行3到6个月的生活方式调节。 但是，对于心脏病风险高（≥2 个危险因素）的患者，在进行生活方式改变的同时也应进行药物治疗。[1] 当需要2种或2种以上药物时，应将患者转诊至血脂方面的顾问医生。

心脏风险分层

心脏风险指导多快开始治疗以及对非高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 设立何种治疗目标。随着心脏风险增加，非高密度脂蛋白胆固醇的治疗目标逐渐降低。[1] 非高密度脂蛋白胆固醇等于低密度脂蛋白胆固醇 + 甘油三酯/5（当甘油三酯＜4.5 mmol/L 或 400 mg/dL 时）。对于甘油三酯＞4.5 mmol/L (＞400 mg/dL) 的患者，认为其非高密度脂蛋白胆固醇较高，并启动降甘油三酯治疗是合理的，同时应知道，一旦甘油三酯降至＜4.5 mmol/L (400 mg/dL) 的水平，就可计算非高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 的水平。

美国国家胆固醇教育计划成人治疗计划 Ⅲ 指南规定，在对高甘油三酯人群进行治疗时，以下是需要考虑的心脏危险因素：[1]

  • 高血压

  • 吸烟

  • 高密度脂蛋白胆固醇＜1.04 mmol/L (<40 mg/dL)

  • 早发冠状动脉病变 (CAD) 家族史（一级男性亲属发病时＜55 岁，一级女性亲属发病时＜65 岁）。

随着心脏风险增加，非高密度脂蛋白胆固醇治疗目标如下：[1]

  • 有 0 到 1 个危险因素时，非高密度脂蛋白胆固醇目标为＜4.9 mmol/L (<190 mg/dL)

  • 有 2 个以上的危险因素时，非高密度脂蛋白胆固醇目标为＜4.1 mmol/L (<160 mg/dL)

  • 对于已确诊的心血管疾病或糖尿病，非高密度脂蛋白胆固醇目标为＜3.4 mmol/L (<130 mg/dL) 或者为＜2.6 mmol/L (<100 mg/dL)。

甘油三酯<5.7mmol/L(<500mg/dL)的药物治疗

美国心脏协会指南并未直接论述中度高甘油三酯血症，[39] 而是根据 CAD 风险和 LDL-C 的水平采用他汀类药物治疗患者。 使用他汀类药物治疗 LDL-C 确实会影响甘油三酯，因为他汀类药物有降低甘油三酯的作用，降低范围介于 15% 至 25% 之间，这种作用对甘油三酯水平较高的患者更为明显。 此外，专家小组尚未发现相关证据，支持其采用治疗目标，因此，对于 4 个他汀类药物受益组中定义的患者，建议医生开具将 LDL-C 水平降低 50% 以上的高强度他汀类药物或者将 LDL-C 水平降低 30% 至 50% 的中等强度他汀类药物处方，以降低 CAD 的风险程度。

组 1：高风险，二级预防。这些患者有临床动脉粥样硬化性血管病 (atherosclerotic vascular disease, ASVD)，包括急性冠脉综合征或者以下病史：心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作或推测源于动脉粥样硬化的外周动脉疾病。这些患者如果＞75 岁，应接受高强度他汀类药物治疗，若不宜使用高强度他汀类药物治疗，则他们应接受中等强度的他汀类药物治疗。

组 2：高风险，初级预防。 未患 ASVD 的患者，LDL-C 水平＞4.91 mmol/L (>190 mg/dL)。 这些患者应接受高强度他汀类药物治疗，如果患者不宜使用高强度他汀类药物治疗，则他们应接受中等强度的他汀类药物治疗。

组 3：高风险，初级预防。 患者未患 ASVD 或糖尿病，40-75 岁，10 年动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 风险评分＞7.5 [可使用汇集队列方程 (Pooled Cohort Equations) 评估]。 这些患者应予以中至高强度的他汀类药物治疗。American College of Cardiology: ASCVD Risk Estimator

组 4：高风险，初级预防。 糖尿病患者，40-75 岁，LDL-C 水平为 1.81 至 4.89 mmol/L (70-189 mg/dL)。 这些患者应接受中等强度他汀类药物治疗，但是，如果他们的 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险估计值＞7.5%，则他们应接受高强度他汀类药物治疗。

指南发现，对于纽约心脏病协会 Ⅱ-Ⅳ 级心力衰竭的患者和接受维持性透析治疗的患者进行治疗并获益。

对于 LDL-C，该指南未提出治疗目标，并且未涉及高甘油三酯血症的管理。虽然理想的甘油三酯水平为 <1.69 mmol/L (＜150 mg/dL)，但是在高甘油三酯血症患者中，通常难以将甘油三酯降低至这一范围。这些作者认为，一旦患者接受适当的他汀类药物治疗方案而其血浆甘油三酯水平仍超过 3.39 mmol/L (300 mg/dL)，那么开具有可能降低甘油三酯水平的辅助药物处方是合理的。

具有降低甘油三酯水平效果的辅助药物的可能类别包括贝丁酸衍化物（贝特类药物）以及鱼油（ω-3 脂肪酸）。

贝特类药物

非诺贝特和吉非罗齐已获准用于高甘油三酯血症患者。非诺贝酸被批准用于治疗重度高甘油三酯血症。

非诺贝特在与他汀类药物联合使用时似乎是安全的。然而，当与他汀类药物合用时，吉非罗齐的安全性不及非诺贝特，因为它可增加严重肌病的风险，应避免使用；因此，如果有可能，正在服用他汀类药物的患者应使用非诺贝特。[40] 贝特类药物虽然可带来与 ASVD 发病率和死亡率下降相关的有益的脂质效应，但是在总体死亡率方面没有显示出任何实质效应。[41]

一项研究纳入了 5518 名男性和女性糖尿病患者，对这些患者随机进行辛伐他汀与非诺贝特或安慰剂的联合治疗，研究发现，与他汀-安慰剂联用组相比，非诺贝特-他汀联用未能降低致死性心血管事件、非致死性心肌梗死或者卒中的发生率。[42]

依据临床结局试验显示缓释型烟酸和某些非诺贝酸制剂与他汀类药物联用在降低 CAD 方面缺乏有效性，美国食品药品监督管理局已撤销上述药物与他汀类药物联用的许可。[43]

鱼油

海产类 ω-3 多不饱和脂肪酸（PUFA 或鱼油）可使甘油三酯水平降低 50%，但是它们对血浆低密度脂蛋白胆固醇或高密度脂蛋白胆固醇水平影响甚小。[44][45] 一项研究发现，鱼油与一种他汀类药物联用可使并发症发生率再降低 7％。[46]

甘油三酯 ≥5.7 mmol/L (≥500 mg/dL) 的药物治疗

如患者有伴腹痛和/或急性胰腺炎的乳糜微粒血症的症状，应入院治疗。[47] 当甘油三酯水平≥11.3 mmol/L (≥1000 mg/dL) 时，就会出现乳糜微粒血症，这与急性胰腺炎的风险增加有关。[48] 患者应禁食禁水，通过输液补水。患者通常有糖尿病。胰岛素治疗可降低甘油三酯水平，因此应在存在急性胰腺炎和/或甘油三酯水平超过 22.6 mmol/L (2000 mg/dL) 的情况下给予胰岛素。无糖尿病的患者需要静脉使用葡萄糖，以预防低血糖。一旦乳糜微粒血症清除，应告知患者采用无脂肪饮食，例如大米-水果饮食。[49] 这种食谱可以在短期内使用，以控制甘油三酯水平，可增加少量瘦肉、家禽肉和鱼类，以确保足够的蛋白质摄入。 同时患者应开始生活方式的长期改变。

对于无乳糜微粒血症的患者或曾在医院口服过的患者，可以选用纤维酸衍生物和/或 ω-3 多不饱和脂肪酸（PUFA、鱼油）进行治疗。

目标是使甘油三酯达到＜1.7 mmol/L（＜150 mg/dL）的水平，但是该目标经常难以实现。当甘油三酯达到＜5.7 mmol/L (<500 mg/dL) 水平时，即可开始使用降低低密度脂蛋白胆固醇的药物，例如他汀类药物，以便达到根据心脏危险因素状态建议的非高密度脂蛋白胆固醇目标值。

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