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诊断步骤

呼吸性碱中毒可能会产生各种临床表现，由于其直接影响或继发性电解质紊乱，可表现为轻微症状，严重时也可导致死亡。

临床上将呼吸性碱中毒分为 3 类：[3]

  • 疾病过程的一个组成部分

  • 意外诱发

  • 人为诱发症（治疗性）。

意外呼吸性碱中毒由机械通气设置不当造成，或与体外膜肺氧合(ECMO)相关 。[3]

病史

尚无评估呼吸性碱中毒的专家共识或指南。但是以下几个方面的简短问诊对确定病因非常有用。

呼吸困难：

  • 伴有胸膜炎性胸痛说明患有肺栓塞 (PE)、肺炎或气胸

  • 伴喘息说明患有哮喘

  • 劳累时呼吸困难可能是肺水肿或肺动脉高压的症状。

排痰性咳嗽和发热说明可能患有肺炎。急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和间质性纤维化患者会出现咳嗽。发热本身就应该引起人们的注意，因为这可能是全身炎症反应综合征 (SIRS) 或脓毒症的表现。如果发热与头痛、颈项强直以及嗜睡相关，这说明可能患有脑脊膜炎。伴有局灶性神经系统表现脑膜刺激征说明可能患有脑膜脑炎。局灶性神经系统体征也说明可能患有脑血管意外 (CVA) 或占位性病变。焦虑、疼痛或精神病史说明可能患有过度通气综合征。

应询问出中枢性呼吸睡眠暂停的危险因素，例如 CHF 或 CVA。应注意肝病因素，例如酒精依赖和病毒性肝炎或肝硬化病史。对于育龄期的女性患者，应注意妊娠。服药史非常重要，尤其是激素替代疗法或水杨酸盐过量。

急性组织缺氧的明显病因包括低血容量休克、心源性休克或感染性休克。应注意检查导致缺氧的慢性病因，例如，严重贫血或血红蛋白病。临床医生应对与低氧血症相关的疾病足够重视，例如高原反应、肺实质疾病、紫绀性心脏病或门脉性肺动脉高压。

体格检查

应获取和监测生命体征，包括呼吸频率、体温、血压、心率和脉搏氧饱和度。患有 SIRS、PE 或水杨酸盐中毒或疼痛时，可能会出现心动过速。患有脑脊膜炎或脑炎时，会出现昏睡或嗜睡的临床表现。巩膜黄染和黄疸提示肝功能衰竭。

心音或心律异常说明可能出现心力衰竭或瓣膜异常。心脏杂音和心律不齐可能说明栓塞性疾病。肺动脉瓣音高亢说明可能患有肺动脉高压。颈静脉扩张可能是心力衰竭或肺动脉高压的症状。

单侧呼吸音减弱和叩诊音增强（鼓音）说明气胸。哮鸣音提示支气管狭窄。爆裂音是肺水肿、肺炎、 ARDS 和肺间质纤维化的症状。PE 导致肺梗死时会出现咯血。

腹水、肝肿大和脐周静脉曲张是肝功能衰竭或肝硬化的症状。子宫突起可怀疑育龄期女性妊娠。

患有 CVA、脑膜脑炎、脓毒症或肝功能衰竭时可能会出现精神状态改变。CVA、脑炎、占位性头部病变可能会出现局灶性神经系统体征。患有脑脊膜炎时会出现头痛、颈僵硬和脑膜刺激征。

动脉血气分析

确诊呼吸性碱中毒时需要分析动脉血气。如果因为难以找到动脉或因全身水肿而无法采集动脉血，通常可采用动脉与静脉血液 pH 和 PCO2 测量值之间的临床相关性。根据 Bland-Altman 图对静脉与动脉血样进行比较，推测的动脉 PCO2 值计算方法如下：[112]

  • PCO2 = （静脉 PCO2 x 0.68） + 0.39

首先应明确，呼吸性碱中毒是急性：

  • HCO3- (mmol/L) 变化量 = 0.1 x PaCO2 (mmHg) 变化量

或慢性：

  • HCO3- (mmol/L) 变化量 = 0.4 x PaCO2 (mmHg) 变化量

结合病史、体格检查和临床资料，这些结果对发现根本病因具有指导作用，尤其是特别注意急症考虑。例如，如果呼吸性碱中毒为急性，重点是注意前 6 个小时内出现的症状和症状（例如，PE 或水杨酸盐中毒）。如果呼吸性碱中毒是慢性的，应注意激素病因（例如，妊娠、月经周期、激素替代治疗）、肝病或其他导致缺氧的慢性病因。在此应注意过度通气综合征是一种排除诊断。

通过动脉血气可确定或为认识呼吸性碱中毒的病因提供必要线索。肺泡动脉血氧分压差增加提示存在通气灌注失调（例如，肺炎、PE）或分流（例如，紫绀性心脏病）。同时出现阴离子间隙代谢性酸中毒提示水杨酸盐中毒。同时存在肺泡动脉血氧分压差增加，并伴有阴离子间隙代谢性酸中毒说明组织缺氧，例如低血容量休克、感染性休克或心源性休克、严重贫血或血红蛋白病。

胸部 X 线检查

除了动脉血气分析，还应进行胸部 X 线检查。胸部 X 线检查可鉴别气胸和呼吸性碱中毒的肺实质病因。但是应注意，胸部 X 线检查对于检查 PE、早期 ARDS、早期肺纤维化和肺动脉高压的效果很差。

头部成像

怀疑有神经系统病因的患者应进行头部成像检查。头部 CT 是评估出血和占位效应的有效方法，但是对于缺血性休克需进行 MRI 检查。头部成像可能有助于脑膜炎和脑炎的诊断，但是如果考虑这些诊断，应进行腰椎穿刺术。

其它检查：

如果胸部 X 线检查效果不显著，而且 PE 的可能性较大，应进行肺动脉 CT 血管造影术。此外，通气/灌注（V/Q扫描）和超声心动图也是比较有用的方法。肺功能检查对于肺纤维化或哮喘等慢性肺部疾病比较有用。锝示踪聚合白蛋白有助于确诊肺内分流。如果怀疑患者患有任何病因导致的肺动脉高压，应对其进行超声心动图检查和右心导管术。针对水杨酸盐或其他兴奋剂的血清药物筛查通常也比较有用。总之，诊断检查应基于临床怀疑的具体疾病。

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