BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

肺栓塞

肺栓塞通常表现为呼吸困难、胸膜炎性胸痛、咳嗽和低碳酸血症。症状轻重不一，还会出现低血压或无脉性电活动 (PEA)。可通过肺动脉 CT 血管造影术或肺通气-灌注扫描进行诊断。[101][102]治疗方法是抗凝，如果临床高度怀疑肺栓塞，在等待影像诊断结果时即可开始治疗。建议溶栓疗法仅限用于血流动力学发生障碍的患者和出血危险性低的特定高危患者。[103]

气胸

气胸的定义即胸膜腔内出现气体。可继发张力性气胸。在整个呼气过程中（时常是在吸气过程中），当胸膜腔内压超过大气压时就会出现张力性气胸。张力性气胸与血液动力学不稳定相关。常见于接受正压机械通气或 CPR 的患者。通过胸部 X 线检查的胸膜线可确诊气胸。低氧血症是主要症状，因此，治疗一开始就要吸氧。如果患者存在血液动力学不稳的现象，单侧呼吸音减弱和叩诊音增强（鼓音），建议立即果断进行胸腔置管引流，不用等待胸部 X 线检查诊断结果。[104]

肺水肿

心源性肺水肿是可能会诱发低碳酸血症的严重肺实质疾病之一。肺水肿的临床表现可能是活动时呼吸困难。肺部尤其是肺底部听诊时，可闻及湿罗音。通过胸部 X 线检查可确诊慢性心衰患者是否具有胸腔积液、柯氏 B 线以及慢性心衰患者心脏增大。心源性休克时出现呼吸性碱中毒，伴有肺泡-动脉血 PO2 差增大和阴离子间隙代谢性酸中毒等表现时提示预后不良。这些表现说明组织缺氧。组织缺氧时，乳酸盐生成量增加使 H+ 浓度升高，这将对颈动脉体产生刺激，从而引起过度通气。

中枢神经系统病变

一系列疾病可能会引起局灶性神经系统体征，同时伴有呼吸性碱中毒，这些疾病包括缺血性卒中、出血性卒中以及占位病变等。大多数情况下，引起呼吸性碱中毒的机制是中枢神经性过度通气。应进行紧急头部 CT 平扫检查，用以诊断出血、梗死、肿块病变或其他异常情况。如果出现缺血性卒中，症状出现的时间＜3 个小时，应考虑使用组织型纤维蛋白溶酶原 (tPA) 进行溶栓治疗，但前提是对该治疗方案无任何禁忌症。[105]如果缺血性卒中的患者不能接受 tPA 治疗，应采用抗血小板治疗。对于出血性卒中，应治疗凝血障碍，应请神经外科会诊，以确定是否需要颅内减压。头部 MRI 可检查出头部 CT 无法显示的缺血性卒中或肿块。

脑脊膜炎和脑炎

脑脊膜炎和脑炎很难区分，但二者均有较高的发病率和死亡率。患有脑脊膜炎的患者通常会出现发热、抽搐、头痛和嗜睡，但神志正常。患有脑炎的患者通常会出现大脑功能异常、精神状态改变、抽搐以及运动和感觉障碍。脑脊膜炎和脑炎患者都会出现呼吸性碱中毒的症状。猜测脑脊液 (CSF) 乳酸盐增多引起 CSF pH 值下降，从而对延髓化学感受器产生刺激，使分钟通气量增加。[77]

必要时可采取腰椎穿刺术 (LP)，除非该有创操作的并发症风险（尤其是脑疝形成）超过潜在优势。颅内压升高是 LP 的一个禁忌症。随着头部 MRI 的发展，已大大提高了脑膜脑炎的诊断水平。[106]在进行 LP 和影像学检查前，应先进行急性细菌性脑脊膜炎的经验性用药，通常包括万古霉素和第三代头孢菌素（例如，头孢曲松和头孢噻肟）。[107]如果高度怀疑肺炎链球菌是致病菌，在进行抗生素治疗前或同时给予皮质类固醇（地塞米松）。[105][108]如果怀疑是病毒性脑炎，应采集 CSF，然后使用 PCR 技术扩增检测HSV-1、HSV-2 和水痘带状疱疹病毒。在 PCR 结果出来之前即可使用阿昔洛韦进行应急治疗，因为延误治疗会导致高死亡率。[106]

全身炎症反应综合征 (SIRS) 和脓毒症

呼吸急促是全身炎症反应综合征 (SIRS) 的症状之一，可能与原发性呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒或混合酸碱失衡相关。通常在出现以下 2 个或更多症状时可确诊 SIRS：[75]

  • 呼吸急促

  • 心动过速

  • 体温过高或过低

  • 血清白细胞计数＞12,000 个细胞/mm^3 或＜4000 个细胞/mm^3 或幼粒细胞＞10%。

当 SIRS 以及已知或怀疑的感染源可被鉴别时，即可确诊为脓毒症。严重的脓毒症或感染性休克恶化得非常快。目前采用的治疗方案包括早期抗生素治疗、针对组织灌注不足采用积极有针对性的复苏术、皮质类固醇（针对难治性休克）以及维持对器官系统的支持。[75]

水杨酸盐过量

水杨酸盐的毒性初始表现为呼吸性碱中毒，继以混合性酸碱紊乱，后期表现为代谢性酸中毒。[109]同时还会伴有呼吸增强、耳鸣、嗜睡、易激、呕吐或发热等症状。严重的临床表现包括：

  • 继发于脑水肿的昏迷和抽搐

  • 低氧血症

  • 低血糖

  • 对中枢神经系统直接的毒性

  • 肾功能衰竭

  • 横纹肌溶解

  • 急性肺损伤

  • 心肌抑制。

血清水杨酸盐浓度可明确诊断，但不能反映中毒的严重程度。水杨酸盐线图（也称为 Done 线图）可根据摄入后特定时间内的血清水杨酸盐量说明中毒的严重程度。[110]但是 Done 线图应用于成人时存在一定限制。[111]初期治疗包括服用活性炭、恢复血管内血容量以及碱化血清和尿液。严重中毒时需要进行紧急血液透析治疗。[109]

机械通气

采用机械通气导致过度通气的患者可能会发展为呼吸性碱中毒。治疗时应降低设置的潮气量，降低分钟通气量。如果患者的呼吸频率远远超过设置的呼吸机频率，必要时应使用镇静剂或麻醉药。

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