BMJ Best Practice

诊断步骤

一旦确定存在肾上腺肿瘤，需要进一步的影像学和实验室评估来确认肿瘤的病因及肾上腺的病理基础。重要的是确定肿瘤是否有激素活性以及恶性或良性。生化检测包括标准的激素评估：针对库欣综合征的深夜唾液皮质醇或隔夜1mg地塞米松抑制试验；针对嗜铬细胞瘤检测的分馏血浆甲氧基肾上腺素水平；如果存在高血压和低钾血症，针对原发性醛固酮增多症的血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性的比值。

临床评估

肾上腺意外瘤患者可仅有不易察觉的肾上腺激素分泌过多的临床表现，或该肾上腺肿块可能无激素活性。因此，最初的临床评估的重点在于评估激素过度分泌综合征的临床症状和体征。[4]

  • 库欣综合征：体重增加、中心性肥胖、满月脸、多血质、锁骨上脂肪垫、颈背部脂肪垫、容易瘀伤、紫纹、近端肌无力、情绪改变、感染、月经失调、痤疮、多毛症、高血压（如果雄性化或女性化肿瘤：多毛症、闭经或性欲变化、男性乳房发育）。亚临床库欣综合征可能无症状，或者患者可能出现代谢性改变，例如葡萄糖耐量受损、糖尿病或没有其他临床皮肤红斑的高血压。[4]

  • 嗜铬细胞瘤：严重或阵发性高血压、心悸、苍白、视网膜病变、震颤、发热。

  • 原发性醛固酮增多症：高血压、肌肉痉挛/无力、心律失常、低血钾诱导的肾源性尿崩症（多尿、脱水）。

肾上腺皮质癌患者可能出现以下临床证据：

  • 占位效应（例如腹痛）

  • 肾上腺分泌过多的皮质醇（库欣综合征）、雄激素（多毛症、痤疮、闭经或经量减少）、雌激素（男性乳房发育）或极罕见的情况下还会分泌醛固酮（低钾血症相关的症状）。

实验室检查评估

所有患者接受了以下诊断性检查。[4]

  • 电解质：低钾血症可提示醛固酮增多症；也可出现在库欣综合征中。

  • 空腹血脂：高脂血症可能出现在库欣综合征中。

  • 空腹血糖：高血糖可能出现在库欣综合征或嗜铬细胞瘤中。

  • FBC：以中性粒细胞增多为主的白细胞计数增高可出现在库欣综合征中。

  • 库欣综合征的筛查试验有深夜唾液皮质醇检测或过夜 (1 mg) 地塞米松抑制试验 (overnight dexamethasone suppression test, OST)。

  • 嗜铬细胞瘤的筛查方法为检测分馏血浆甲氧基肾上腺素水平。

患有高血压的患者应进行血浆肾素/醛固酮比值的测定来评估醛固酮增多症。

如果激素活性筛查结果是阳性，应进一步检测来确认激素分泌的自主性。

  • 对于库欣综合征，应检测24小时尿游离皮质醇和清晨（早上9点）血清促肾上腺皮质激素（ACTH）。

  • 对于嗜铬细胞瘤，应进一步检测24小时尿液总甲氧基肾上腺素和分馏儿茶酚胺类水平。

  • 对于醛固酮增多症，应测定不限盐时的血浆醛固酮浓度、24小时尿液醛固酮分泌和盐水输注试验（盐抑制试验）。

雄激素（睾酮和脱氢表雄酮硫酸酯）或雌激素（雌二醇）的血液水平无需常规检测，仅当出现男性女性化或女性男性化的特征或症状时才需进行检测。

肾上腺静脉取血证实原发性醛固酮增多症患者中的醛固酮过度来源于肾上腺肿块（非双侧肾上腺增生）。[4]

成像检查

影像学发现的肾上腺意外瘤的诊断检查流程[缩写：CT：计算机断层扫描；CECT：造影剂增强的计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；CS-MRI：压缩传感磁共振成像；F-DOPA：3，4-二羟-6-（18）F-氟-l-苯丙氨酸；FDG：18-氟-2-脱氧葡萄糖；FNAB：细针穿刺（fine-needle aspiration, FNA）活检；HU：亨氏单位；MIBG：间碘苄基胍；NP-59：碘-131-6-β-碘甲基去胆固醇（或碘化标记降胆固醇）；PET：正电子发射断层扫描；SUVmax：标准化的最大摄取值；US：超声波][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 影像学发现的肾上腺意外瘤的诊断检查流程[缩写：CT：计算机断层扫描；CECT：造影剂增强的计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；CS-MRI：压缩传感磁共振成像；F-DOPA：3，4-二羟-6-（18）F-氟-l-苯丙氨酸；FDG：18-氟-2-脱氧葡萄糖；FNAB：细针穿刺（fine-needle aspiration, FNA）活检；HU：亨氏单位；MIBG：间碘苄基胍；NP-59：碘-131-6-β-碘甲基去胆固醇（或碘化标记降胆固醇）；PET：正电子发射断层扫描；SUVmax：标准化的最大摄取值；US：超声波]流程图由 Dr Ka Kit Wong 创建；经获准使用 [Citation ends].可能在为了检查非肾上腺疾病时，通过腹部 CT、MRI、PET 或 US 检查发现肾上腺偶发瘤。如果先前影像学检查结果可获得，然后应确定在随后的2年中肿瘤大小的稳定性，这可以高度预测肿块的良性性质。决策制定过程中应考虑肾上腺肿块的大小，但是肿块的大小不能作为恶性肿瘤的唯一标准，因为直径＜3cm的恶性肿瘤并不常见。肾上腺癌诊断时直径越小，其肿瘤分期越低，患者总体预后越好。此外，大多数直径＞4cm的肾上腺肿块是良性的。直径＞4 cm 标准的敏感性为 90%，但对于发现肾上腺皮质癌而言只有 24% 的特异性。[4]目前针对外科介入已提出了肿块大小的阈值：直径＞6 cm 与肾上腺皮质癌的风险增加有关，需要外科手术切除。尽管存在争议，指南建议手术切除直径＞4或5cm、CT特征不明确的肾上腺结节，因为其恶性肿瘤风险增加。[12][13]

成像模式可能进一步区分肾上腺肿块。

  • CT 或 MRI：评估肾上腺病变的大小和形态特征。一名37岁男性偶然发现右侧肾上腺直径1.8cm肿块。腹部CT（A）使用非典型造影剂增强法描述其含脂肪组织较少；NP-59闪烁扫描术没有进行地塞米松抑制；（B）演示了一个整合的成像模式，在注射后的第5至6天右侧肾上腺的放射性碘胆固醇聚积大于左侧，这与良性病变是符合的。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名37岁男性偶然发现右侧肾上腺直径1.8cm肿块。腹部CT（A）使用非典型造影剂增强法描述其含脂肪组织较少；NP-59闪烁扫描术没有进行地塞米松抑制；（B）演示了一个整合的成像模式，在注射后的第5至6天右侧肾上腺的放射性碘胆固醇聚积大于左侧，这与良性病变是符合的。DeGrootLJ,JamesonJL,eds.内分泌学，第 5 版。Philadelphia, PA: Elsevier; 2006; 经获准使用 [Citation ends].

关于手术的决定不仅要考虑肿块大小、影像学表型、患者的年龄以及所有其他并存疾病。在非增强 CT 中，良性肾上腺腺瘤（富脂腺瘤）通常呈≤10 HU 单位衰减的特征。[14]如果肾上腺病变＞10 HU单位衰减，诊断是不确定的（这可能代表脂肪含量少的腺瘤、肾上腺皮质癌、肾上腺转移或嗜铬细胞瘤）。在这种情况下,需要增强CT扫描来评估病变；肾上腺腺瘤15分钟廓清率≥60%（诊断良性肾上腺病变的敏感性88%、特异性96%）。如果肾上腺意外瘤是在MRI检查中发现的，或者如果在对比增强CT上不能确定肾上腺肿块并且需要进一步说明其特征，则建议进行化学位移MRI。MRI在确定富脂腺瘤的脂肪含量方面具有高度特异性。

在肾上腺偶发瘤患者中，使用 18-氟-2-脱氧葡萄糖 (FDG) PET 进行代谢影像学检查正成为一种潜在有效的方法，用于帮助选择因代谢异常怀疑恶性肿瘤而需要手术切除的患者。[15]对于没有癌症病史的患者，FDG PET 对肿块良恶性的评估灵敏度为 74% 至 100%，特异性为 66% 至 100%。[16]假阴性结果发生在体积小、肿瘤FDG亲和力低（如肾细胞癌）、坏死和先前有化疗史的患者。假阳性的发生是由于代谢活动与良性肾上腺皮质腺瘤、良性嗜铬细胞瘤及肾上腺的炎性疾病重叠导致的。在有和无癌症病史的患者中，应考虑 FDG PET 或 PET/CT，以评估通过延迟对比增强 CT 不能确定的肾上腺偶发肿块是否为恶性。[14] 作为其分期或再分期诊断检查的一部分，癌症患者更可能已经接受过 FDG PET/CT 检查。否则，对癌症患者来说，如果广泛转移已经出现，然后再进一步检查肾上腺结节或许是不必要的。

对于既往有癌症病史（尤其是肺癌、乳腺癌和肾癌）且无转移者，应进行CT引导的细针穿刺 (fine needle aspiration, FNA) 活检，区分肾上腺和非肾上腺组织（如转移或感染）。由于手术并发症的风险（2.8%；包括腹痛、肾上腺血肿、血尿、胰腺炎、气胸、肾上腺脓肿形成）、针道种植转移的小风险（长期随访其发生率为0.3%）和较高的假阴性，故无需常规进行。由于担心恶性肿瘤针道播散转移，对于疑似肾上腺皮质癌一般不进行FNA活检。如果高度怀疑恶性肿瘤，应进行外科手术进行切除。对于疑似肉芽肿性疾病，通常不进行FNA活检，虽然已知此类疾病存在FDG PET假阳性。对于影像学评估后仍不能确定肾上腺结节/肿块的良恶性时，或许需要进一步行FNA活检。如果不适用于组织取样，则需要在随后的6-12个月内进行短间隔的影像学随访。

主要对有肾上腺、皮质、髓质过度分泌生化证据的患者进行功能性影像学检查，以指导手术计划。在有内分泌过度分泌综合征生化证据且CT或者MRI结果不确定的患者中，则可行功能性放射性核素成像对肾上腺肿块的特征进行进一步描述。若患者没有癌症病史，功能性成像应首选放射碘标记的降胆固醇（NP-59）闪烁扫描法，因为良性肾上腺皮质腺瘤是非分泌性肾上腺肿瘤的最常见病因。在一个肾上腺肿块中进行放射性碘标记的降胆固醇（NP-59）闪烁扫描术出现单侧摄取，则几乎可以排除原发性肾上腺皮质癌或转移性癌导致的肾上腺恶性肿瘤。如果NP-59扫描结果正常，应行碘苄基胍 (metaiodobenzylguanidine, MIBG) 评估是否为非高分泌性嗜铬细胞瘤，如果阴性，则应进行FDG检查。在有恶性肿瘤史的患者中，首先应进行 FDG PET 检查，如果为阴性，应随后进行 NP-59 和 MIBG 检查。[17]

  • 对于有皮质醇增多或醛固酮增多实验室证据的患者，131-I NP-59闪烁扫描法是有助于诊断肾上腺皮质腺瘤的一种功能成像检查。如显示单侧摄取，也可能把肾上腺肿块定性为良性，藉此排除原发性肾上腺皮质癌或转移性疾病。通过地塞米松抑制 NP-59 影像学检查显示左侧肾上腺醛固酮瘤：一名有醛固酮增多症生化证据和一处左侧肾上腺肿块的 57 岁女性。腹部 CT (A) 示左侧肾上腺 2cm 肿块（黑色箭头），注射后第 3 天前和后腹部 NP-59 扫描（B 和 C）；注射后第 5 天前和后腹部 NP-59 扫描（D 和 E）；左肾上腺异常摄取（黑色箭头）发生时间早，出现于注射后的第 5 天之前（B 和 C）；肝脏 (L)、肠 (B) 和胆囊 (GB) 吸收正常[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 通过地塞米松抑制 NP-59 影像学检查显示左侧肾上腺醛固酮瘤：一名有醛固酮增多症生化证据和一处左侧肾上腺肿块的 57 岁女性。腹部 CT (A) 示左侧肾上腺 2cm 肿块（黑色箭头），注射后第 3 天前和后腹部 NP-59 扫描（B 和 C）；注射后第 5 天前和后腹部 NP-59 扫描（D 和 E）；左肾上腺异常摄取（黑色箭头）发生时间早，出现于注射后的第 5 天之前（B 和 C）；肝脏 (L)、肠 (B) 和胆囊 (GB) 吸收正常Rubello D, Bui C, Casara D, et al., Eur J Endocrinol.2002;147:13-28；经许可后使用。 [Citation ends]. 还可能针对分泌皮质醇或醛固酮的肾上腺小结节的单侧化进行肾上腺静脉采血 (adrenal vein sampling, AVS)。

  • 使用 123-I 或 131-I MIBG 闪烁扫描法确定嗜铬来源的肿瘤（肾上腺髓质和神经嵴肿瘤）。在一名56岁的高血压女性患者中，间碘苄基胍（MIBG）扫描显示左侧肾上腺的强焦示踪活性与嗜铬细胞瘤相符，血浆去甲肾上腺素水平升高及横断面解剖成像所示的左侧肾上腺3cm肿块。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在一名56岁的高血压女性患者中，间碘苄基胍（MIBG）扫描显示左侧肾上腺的强焦示踪活性与嗜铬细胞瘤相符，血浆去甲肾上腺素水平升高及横断面解剖成像所示的左侧肾上腺3cm肿块。Avram A, Fig LM, Gross MD. Semin Nucl Med.2006;36:212-227；经许可后使用。 [Citation ends].一名31岁女性患者在双侧肾上腺切除术后，出现持续性高血压且伴有肾功能不全和最近出现的上腔静脉（superior vena cava, SVC）阻塞，通过123-I-间碘苄基胍（MIBG）和CT证实为恶性、转移性嗜铬细胞瘤；（A）前胸部和腹部扫描。L=正常肝脏摄取但是箭头指示在代谢性嗜铬细胞瘤中，在纵膈及腹主动脉区有多个123-1-MIBG的异常病灶；（B）胸部CT识别导致SVC阻塞（白色箭头）的上纵膈肿块。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名31岁女性患者在双侧肾上腺切除术后，出现持续性高血压且伴有肾功能不全和最近出现的上腔静脉（superior vena cava, SVC）阻塞，通过123-I-间碘苄基胍（MIBG）和CT证实为恶性、转移性嗜铬细胞瘤；（A）前胸部和腹部扫描。L=正常肝脏摄取但是箭头指示在代谢性嗜铬细胞瘤中，在纵膈及腹主动脉区有多个123-1-MIBG的异常病灶；（B）胸部CT识别导致SVC阻塞（白色箭头）的上纵膈肿块。Rubello D, Bui C, Casara D, et al. Eur J Endocrinol.2002;147:13-28；经许可后使用。 [Citation ends]. 使用这种检查定位高儿茶酚胺血症的来源（肾上腺内/肾上腺外/转移性/家族性嗜铬细胞瘤）和其他神经内分泌肿瘤（神经母细胞瘤和副神经节瘤）。此检查适用于CT或MRI提示嗜铬细胞瘤或有儿茶酚胺高分泌证据时。最近的一项 meta 分析发现，MIBG 对于诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为 94%，特异性为 92%。[18]

  • 如前所述，FDG PET有助于描述有恶性肿瘤史或有CT或MRI不能确定的直径＞4cm的肾上腺肿块的肾上腺病变（良性和恶性）的代谢特征。18-氟-2-脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT：肾上腺腺瘤。一名46岁颈部鳞状细胞癌（TxN1肿瘤）男性患者接受近距离放射治疗后；重新分期PET-CT显示低衰减、非FDG敏感、左侧肾上腺3.7cm结节与肾上腺腺瘤一致；FDG PET检查排除了肾上腺远处转移。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 18-氟-2-脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT：肾上腺腺瘤。一名46岁颈部鳞状细胞癌（TxN1肿瘤）男性患者接受近距离放射治疗后；重新分期PET-CT显示低衰减、非FDG敏感、左侧肾上腺3.7cm结节与肾上腺腺瘤一致；FDG PET检查排除了肾上腺远处转移。Gross MD, Avram A, Fig LM, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2007;34:547-557；经许可后使用。 [Citation ends].嗜铬细胞瘤是一种代谢活跃的肿瘤，且75%的病例具有FDG浓聚现象，FDG浓聚在恶性嗜铬细胞瘤较良性嗜铬细胞瘤更为常见。通常可以使用FDG较好地显示一些MIBG聚集差的嗜铬细胞瘤，而大多数FDG无聚集的嗜铬细胞瘤却可以通过MIBG检测，因此当MIBG扫描阴性时，可以进行FDG PET/CT扫描。

  • 当 MIBG 和 FDG PET 都为阴性，但有持续性嗜铬细胞瘤的生化证据（例如分馏血浆甲氧肾上腺素增高）时，应进行氟-18-L-二羟（基）苯丙氨酸多巴 (18F-DOPA) PET 检测。

随访

初始诊断评估之后，在6到12个月时，对肾上腺意外瘤进行包括影像学在内的随访以评估肿块增大情况。若肿块未增大，则不需要后续的放射学随访。应每年进行一次生化检测（1mg 地塞米松过夜抑制试验和分馏血浆甲氧肾上腺素），共计 4 年，以排除亚临床激素分泌过多。[1]肾上腺意外瘤患者存在肿瘤生长和激素变化发展的风险。对 64 名肾上腺偶发瘤患者的长期随访研究（12 至 120 个月，中位数 25.5 个月）显示：发生内分泌异常的累积风险 1 年时为 17%、2 年时为 29%、5 年时为 47%。肿块增大的累积风险为 1 年时 6%、2 年 14%、5 年 29%。[19]快速长大（每年增长＞2cm）提示恶性进展（如肾上腺皮质癌），而生长减慢或稳定（每年增长 0.5 到 1cm）提示良性进程。[2]若肾上腺肿瘤在至少相隔6个月进行的2次影像学检查后仍保持稳定，且超过4年未表现出激素分泌过多，则不必进行后续随访。

使用此内容应接受我们的免责声明。