BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗目标应该是快速有效地缓解症状。急性和慢性肛裂的治疗基本相同，因为这两者仅在症状持续时间上有区别。首先应该考虑肛裂的原因，例如便秘或鸦片类药物使用，然后采取适当的措施，例如调整饮食或重新评估鸦片类药物的使用。

初始治疗

应该建议患者采取保守治疗，包括高纤维饮食、增加液体摄入、坐浴，对于更为严重的病例，建议使用粪便软化剂和止痛剂。大部分病例在治疗初期均可以采用保守治疗的方法，特别是针对急性肛裂。[16][17]局部硝酸盐的治疗证据 B或钙通道阻滞剂证据 B在大部分病例中也是适用的。经证明，这两种疗法可有效治疗肛裂，并且治疗的选择取决于当地注册情况、可用性、成本和禁忌症。[18]对大部分患者来说，地尔硫卓治疗通常是第一选择，因为局部硝酸盐使用后出现剂量依赖性头痛的发生率较高。三硝酸甘油酯和地尔硫卓的局部用药通常需要药剂师特别配制，因为可能没有这样的专有产品。

重要的一点是局部治疗需要持续 6 至 8 周使得裂口的上皮再生。在早期症状改善之后，患者立即停止治疗的情况较为常见，但是也通常会出现早期复发。在 6 至 8 周时进行评估，复查病史和检查。愈合的患者可以出院，但是建议坚持高纤维饮食，以降低复发的危险。如果肛裂未愈合，但是患者报告症状显著改善，则需要再进行 6 至 8 周的局部治疗。如果在这之后，仍然未愈合，则应该改为第二种治疗。在初始治疗 6 至 8 周后，依然有症状，肛裂未愈合的患者应该改为接受第二种治疗。

顽固性肛裂

对于局部治疗无效的肛裂患者，则应该通过仔细的病史和体格检查（必要时在麻醉下进行）确定原发性非典型肛裂的诊断。一旦确诊后，并且无其他疾病，则应该与患者就其病史、大便失禁、症状的严重程度和偏好讨论到底是选择手术证据 B、肉毒杆菌毒素治疗证据 C还是进一步局部治疗。必须与患者进行知情讨论，指出手术治疗肛裂的愈合率显著较高，但是有引起大便失禁的轻微风险。[19]如果患者选择进一步局部治疗，则在进一步 6 至 8 周疗程后，仍然未愈合的患者应该接受手术治疗。如果发现潜在疾病，则应该进行治疗；并且如果潜在疾病改善，肛裂也可能愈合。

在1% 至 5% 的病例手术后，肛裂仍然未愈合。[20]应该进行进一步的检查，例如肛门测压法和肛门内超声检查，以明确进行括约肌切开术的必要性，并且在进行任何肌肉切开术之前排除括约肌缺陷。也应该考虑其他可能会引起肛裂的原因，例如 HIV 感染、克罗恩病、结节病、结核、梅毒以及其他性传播疾病。[14]在某些情况下，可以考虑肛门推移瓣作为括约肌切开术的替代选择。虽然失败率较高，但是本质上没有术后失禁的危险。高危女性患者应该予以手术治疗。[21]证据 B

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