BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目标是：消除病变，诱发机体对于HPV病毒一定的免疫力以防止疣的复发。寻常疣无法治愈。

因为许多寻常疣在免疫健全的患者中可自行消退，因此对于一些患者观察等待也是合理选择，这需要和患者进行商讨。这应该被考虑，特别是在儿童，因为治疗会感到不舒服，并且可能无法耐受。

最初治疗的选择需要考虑到疣的类型、部位、患者的年龄、职业及爱好、之前的治疗措施以及结果和依从性。在对治疗结果做出最终的结论之前，应保持2到3个月的持续的试验并伴有依从性的监督。治疗不应终止过快。联合治疗通常可加速疣体的清除以及增强免疫应答。

面部的疣需要特殊考虑。免疫健全的患者，单一的皮损最好手术切除。丝状疣最好应用冷冻治疗。多发的小疣治疗困难，最好用咪喹莫特乳膏治疗。

寻常疣的最初治疗

一线治疗选择包括水杨酸（有或没有胶带封闭）和冷冻疗法。[4][5][6][7][8]

水杨酸及皮损清除：证据 C

  • 每日应用水杨酸化合物可达到和冷冻相似的治疗效果，皮肤疣的治愈率高达75%。[4][9]水杨酸已被发现优于安慰剂，[10]证据 C但一项系统性评价发现，局部外用水杨酸、冷冻疗法或观望治疗跖疣 13 周后，在疗效上它们之间没有临床相关的差异。[11]另一个研究发现，水杨酸增加各个部位的皮损清除率，尽管相比于足部的疣其对于手部的疣更加有效。[8]

  • 不良反应包括局部的压痛，皮肤糜烂和二次感染。用于清创的器械，不应因其他目的放置于身体的其他任何部位，以便最大限度地减少感染的扩散。

防渗胶带：证据 C

  • 用防渗管带封闭疣可能是根除的一个简单而有效的方法，治疗皮肤疣 8 周的应答率高达 85%。[5][6]然而，一些作者并没有明确发现防渗胶带封闭比安慰剂有更明显的效果。[8][12]

  • 其有效性的机制仍不清楚。封包可能剥夺了疣所必需的营养及氧气，从而诱发饥饿，导致死亡。胶带中粘着的化合物可以引起温和变应性或刺激性皮炎，由此引发针对病毒感染的角质形成细胞的免疫应答。

  • 虽然这种方法安全简单，但保持皮损阻隔6天时间，持续暴露于摩擦、洗手的水或淋浴中也是有挑战的。另外，将胶带固定在手指或足趾上可能不适合某些患者对于美容的要求。此外，这种方法可能是不一致的，因为成功率在双盲随机安慰剂对照试验中存在差异。[12]

冷冻治疗：

  • 冷冻疗法对于寻常疣是一种有效的和具有成本效益的治疗方法。[5][7][9][11]证据 C然而，只有一个试验证明冷冻疗法比水杨酸和安慰剂更有效，而这个试验仅观察了手疣患者。在 2、3 或 4 周的时间间隔，报告的治愈率无显著差异。[8]一项随机对照试验的 meta 分析（大多数方法学质量较低）未发现冷冻疗法在统计学上优于安慰剂，但却发现对于皮肤疣的治疗，高强度的冷冻疗法明显优于低强度的冷冻疗法。[10]一项进行意向-治疗分析的随机对照试验发现，皮肤疣在初级医疗机构治疗 13 周后，冷冻疗法的治愈率为 39%，水杨酸为 24%，观望疗法为 16%。[11]冷冻治疗被认为是寻常疣最有效的治疗方法，但在试验中未能找到用三种方法治疗患者跖疣有效率的临床相关性差异。经过 13 周冷冻疗法治疗后总共 49%寻常疣患者治愈，相比之下采用水杨酸凡士林治疗的患者治愈率为 15%，没有接受治疗患者为 8%，而采用冷冻疗法治疗的跖疣患者 12 周后 14%治愈，相比之下采用水杨酸治疗的患者治愈率为 14%。[13]从汇总的循证数据可以得出结论，当冷冻疗法与水杨酸联合应用时预期患者的缓解率可显著升高。[14]

  • 冷冻治疗的不良反应包括：起泡，疼痛，感染，色素减退，色素沉着，皮损复发。皮肤变色和瘢痕往往是由于执行冷冻治疗时不谨慎所引起的。偶尔，冷冻疗法引起环形疣，即中央皮疹消退而环形复发。罕有的不良反应包括疤痕、手指或脚趾的指神经损伤（来源于对手指或足趾侧方的高强度治疗），和甲床损伤（来源于涉及近端基质疣的高强度冷冻治疗）。[1]

硝酸银：证据 C

  • 应用 10% 硝酸银溶液治疗寻常疣是一种有效的和具有成本效益的方法。[15]

  • 10%硝酸银溶液的不良反应包括皮肤暂时的和短暂的褐色改变。

寻常疣的耐药及复发

局部的免疫治疗方式充当免疫佐剂，刺激针对感染HPV的角质形成细胞产生细胞免疫应答。这种试剂最好与一个破坏性治疗联合应用，如冷冻疗法或手术破坏。

  • 病变内给予念珠菌抗原，在顽固性疣的治疗方面再度受到关注，如果由有经验的医师给药可能有效。[16][17][18][19]它作为一种免疫佐剂，刺激免疫应答对抗病毒感染的细胞。[16]

  • 咪喹莫特，一种局部应用激活 toll 样受体 7 的免疫调节剂，在免疫功能受损的个体能有效治疗复发性病变和疣。[20][21]它可以被纳入各种方案。治疗的目的是在治疗区域引起持久的适当的炎症反应，通常表现深粉色至红色。每日一次，使用 4 周，90%的患者可清除疣。[20]值得注意的是：每天使用一次对于一些非面部皮疹的患者来说可能无法忍受，应用需要被隔天使用一次所替代

  • 据报道口服硫酸锌是顽固性寻常疣的有效治疗方法；然而，不是一种标准的治疗。[22]有证据表明，在特定的锌缺乏症人群中可能有效。[23]

  • 在 2 个临床试验中，二硝基氯苯被认为具有安慰剂两倍以上的疗效；然而，这种药物没有被广泛使用，可能需要由药剂师配制。[8]

  • 甲氰咪胍、左旋咪唑和顺势疗法也被用于研究，得出了不一致的疗效证据。[23]这些治疗在这里不被推荐。

采用冷刀手术或激光手术进行疣的去除证据 C是一种有效的方法，尤其对于耐药或复发性病变。据报道，成功率为 65%至 85%。[2]不幸的是，仅仅采用这种干预后病变往往会复发，据报道复发率为 30%。[1][2]因此，这种破坏性的治疗方式最好结合外用辅助治疗，如局部化疗或局部免疫调节，以增加疗效。

免疫低下患者的寻常疣

在免疫低下患者，疣应当被更加积极的治疗。因为一些HPV病毒类型提高了皮疹发展成鳞状细胞癌的风险。[24]一线治疗选择应包括局部免疫疗法，如念珠菌抗原或咪喹莫特，或局部化疗。

对于多个病变患者的治疗，口服阿维 A 或异维甲酸可能被作为一种辅助治疗，用以帮助皮肤愈合。[25]。 [26][27]

丝状疣的治疗

丝状疣的一线治疗是冷冻治疗。可能最好的方式是用金属镊子浸入液氮中5s，应用于柄状皮损的底部直到整个皮损全部冰冻。单次冻-融循环与 2 次冻-融循环相比似乎同样有效。[28]冷冻治疗应每2到3周重复一次，理想的状态是在愈合水疱的结痂脱落之后立即进行。倾向于发展为严重水泡的患者要引起注意，如那些 Fanconi 贫血、冷球蛋白血症、周围循环不良和雷诺 (Raynaud) 现象的患者。[1]

二线治疗是手术治疗（冷刀手术，二氧化碳激光，或脉冲染料激光手术）。

冷刀手术有感染、瘢痕形成，出血，疼痛以及神经损伤的风险，应当在无菌条件及局部麻醉下，由有经验的医生进行。

二氧化碳激光使皮损完全消融，这同样要求局部麻醉，有经验的医生，以及合适的蒸汽疏散装置。负面影响包括：瘢痕形成，指甲营养不良，以及产生的传染性气体可能影响到患者，医生，以及其他在治疗室内的人。因此烟雾疏散器在这个过程中是必需的。

激光手术使用脉冲染料激光，通常不需要麻醉，治疗的进行需要较短的脉冲持续时间和高的能量，为了引起栓塞和使营养疣的血管形成小血管炎，以及诱导疣体自身发生非特异性热损伤反应。治疗产生紫灰色紫癜，在1至2周内变成焦痂。治疗也产生一个潜在的传染性烟雾，真空疏散装置是必要的。

局部咪喹莫特可作为冷冻疗法及手术的辅助治疗以减少复发的风险。每天应用于非面部皮损对于有些患者来说可能无法耐受，因此治疗应当改为隔天一次。

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