BMJ Best Practice

消化不良评估

诊断步骤

评估未经检查的消化不良需要考虑各种因素；然而，最初问诊通常会以非结构性方式展开。症状是初步评估的重点；因而必须以与患者相关的角度和方式询问症状。[1] 评估者必须精确理解患者现有的感受。

需要进行仔细的临床评估，尤其是对于年龄＞60 岁的患者、有警报特征的患者、近期（数月）出现的症状恶化或非典型症状的患者。在探查恶性肿瘤时，仔细的临床评估优于仅年龄和警报特征。[12][18][19][20][21][22] 可使用缩略词“ VBAD ”协助记忆标准警报特征：

V：呕吐
B：出血或贫血
A：腹部包块或意外的体重减轻
D (dysphagia)：吞咽困难。

消化不良患者的评估

根据患者的年龄和存在严重疾病的可能性，对消化不良患者进行初步评估。病史和体格检查旨在发现可导致消化不良的其他疾病。

下图显示了消化不良的管理路径（基于美国胃肠病学院 [American College of Gastroenterology, ACG] 和加拿大胃肠病协会 [Canadian Association of Gastroenterology] 关于消化不良管理的指南）。在大多数的发达西方国家，60 岁及以上的消化不良患者应行内镜检查，以排除恶性肿瘤等严重疾病。在世界上的其他地区，更早的年龄界限或许更为合适。

对于 60 岁以下的患者，病史和体格检查也可确定是否存在严重的基础疾病。若存在非故意体重减轻、进行性吞咽困难、吞咽痛、不明原因的缺铁性贫血、持续呕吐、腹部可触及肿块等警报特征或上消化道癌症家族史，无论患者年龄几何，都应考虑行内镜检查。

没有报警症状的患者应先接受幽门螺杆菌的无创检查。由于近几年血清学检测的可靠性大幅度下降，粪便抗原检测或尿素呼吸试验等检测幽门螺杆菌活动性感染的检查成为了首选检查方式。[23] 对于幽门螺杆菌检查呈阴性或在根除幽门螺杆菌后仍然有症状的患者，应给予短期（4-8 周）质子泵抑制剂 (PPI) 的治疗试验。患者接受该试验后若仍有症状，或许可能受益于三环类抗抑郁药（试用 8-12 周）或促胃肠动力药物治疗（试用 4-8 周）。[3]如有新发症状或需要实施进一步检查的发现，应重新评估治疗无应答者。此时还应考虑对胃轻瘫等动力障碍进行检查，并在适当情况下进行心理治疗。

消化不良的治疗路径 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 消化不良的治疗路径由 BMJ Knowledge Centre 根据 ACG 和 CAG 指南信息进行制作。 [Citation ends].

治疗性试用质子泵抑制剂

试用质子泵抑制剂 (proton pump inhibitor, PPI) 治疗最初是建议用做 GORD 的诊断检查，现已成为未经详尽检查的消化不良治疗流程中的一部分。1-2 个月的 PPI 治疗试验可用于预测未经检查的消化不良对治疗的反应。[24][25][26] 治疗 1 至 2 个月后症状消失则意味着试验结果为阳性；治疗 1 至 2 个月后症状持续存在则意味着试验结果为阴性。Cochrane 评价总结，PPI 可有效治疗功能性消化不良。[27] [ ]

影像学检查

由于上消化道 X 线检查的性能欠佳且可能产生误导性结果，因此不推荐将其作为初步检查用于未经详尽检查的消化不良患者。这种方法只限于有内镜评估指征但无法进行内镜评估的特定患者亚群。[3] 如果患者的症状提示上消化道运动紊乱或怀疑上消化道梗阻，但其他检查不容易获得，一般应当申请放射学评估。

对于未经详尽检查的消化不良患者，一般不推荐将腹部超声作为常规检查，[3] 因为结果可能有误导性。临床表现提示症状原因可能来自肝胆系统时，可考虑腹部超声。发现胆石症不表示这是症状的原因，因为普通人群中胆结石常无症状。

内镜检查

如果临床表现提示复杂性上消化道疾病（梗阻、穿孔、出血）或症状可能是由很严重的疾病引起的，建议行上消化道内镜检查。[3][5]可通过以下任意方式确定复杂性上消化道疾病：

警报特征（V：呕吐；B：出血或贫血；A：腹部肿块或非故意性体重减轻；D：吞咽困难）
发热
腹部强直
血红蛋白水平较低。

对于年龄较大的患者（＞60 岁），如果近期出现进行性加重的症状（在几个月内），尤其是如果存在警报特征 (VBAD)，应当考虑内镜检查。其他可能从内镜检查中受益的患者包括接受 PPI 治疗或幽门螺杆菌根除治疗 1 至 2 个月后症状持续存在的患者。[12] 对于存在罕见病例表现或显著共病病症的患者，以及不行内镜检查则无法确诊病情的患者，也可能从内镜检查中获益。

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