诊断步骤
在诊断过程中，病史和身体检查至关重要。在确定病因的过程中，要同时考虑临床和病史特点。[4]患者在回忆出现皮疹以前的事件时，往往能揭示皮疹的病因：例如，一位母亲说，在出现皮疹（麻疹）之前，小区的几名小孩因 “臭虫”而感到不适；或者，一位老龄患者在一名新医生处就诊，随后第一次注意到了皮疹（药疹）。
在首次查看患者时，应注意临床特点：
主要皮疹类型、数量和分布
是否累及黏膜
相关的体征和症状（例如，发热、痒、淋巴结肿大、肝脾肿大）。
用药史
如果临床表现为斑丘疹，50% 至 70% 的成人病例以及 10% 至 20% 的儿童病例都是由药物诱发的。
如果在开始使用新药物后 4 至 12 天内出现斑丘疹，怀疑是药物反应。最初斑疹占主导，随后变为融合性斑块，斑块内有丘疹。
多数反应在 7 至 8 天内发生，但氨基青霉素反应的发生可能需要更长的时间（超过 8 天）。这一间隔期就是发生免疫性（细胞介导）迟发型超敏反应所需的时间。
出疹特征是具有多形性，躯干出现融合性区域、手臂出现丘疹区域、而双脚出现紫癜区域。
可能出现中度瘙痒、低热和全身不适。
黏膜通常不会受累；即便有淋巴结肿大，也是轻度。
出疹一般在 1 至 2 周内消退，不会出现并发症。
炎症后脱屑比较常见，如果没有其他证据，脱屑并不表示应该做出更严重的诊断，例如中毒性表皮坏死松解症或葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 (SSSS)。死亡极其罕见。
涉及的药物以抗生素（磺胺类药物、氨基青霉素类药物、头孢菌素）和抗惊厥药最为常见。苯妥英引起的药疹化疗制剂（尤其是阿糖胞苷、达卡巴嗪、羟基脲、紫杉醇和甲基苄肼）也与斑丘疹相关。[5]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 青霉素导致的超敏反应由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 苯妥英导致的药疹照片由 Brian L. Swick 提供 [Citation ends].表皮生长因子受体抑制剂（EGFR；例如西妥昔单抗）也易于诱发皮疹。[18]
在一项对 1300 名药物超敏反应患者进行的为期 20 年的研究中，斑丘疹在 90% 的患者中出现，是最常见的皮疹。[19]
病毒感染
病毒疹在儿童中更为常见，也更可能具有单形态（单一形态）临床外观。[2][4]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 表现为斑丘疹的病毒疹。注意，年龄较大的小孩躯干上的非脱屑性红斑和丘疹看起来像荨麻疹图片由 Hobart W. Walling 提供 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 表现为斑丘疹的病毒疹。注意，年轻成人腿上的红斑性丘疹比斑疹大。图片由 Hobart W. Walling 提供 [Citation ends].
发热、不适感、咽炎和肌痛是常见的相关症状。
病毒往往是季节性的，肠道病毒在夏季占主导，呼吸道病毒在冬季占主导。
EBV 是一种普遍存在的病毒（人疱疹病毒 4），可导致传染性单核细胞增多症 (IM)。在发达国家，成年早期的 EBV 血清阳性率超过 90%。
EBV 最容易累及口咽黏膜，主要通过唾液传播。接触病毒的儿童通常会出现轻度非特异性发热，这种发热可能不会被察觉。但原发性感染会在约 50% 的青少年病例中造成 IM。
IM 患者多数为 14 至 25 岁。
在长达 4 至 8 周的潜伏期后，80% 的病例会出现发热、淋巴结肿大和咽炎三联征。
患病后第 4 至 6 天出现皮疹，最初是在躯干和上肢，随后延伸到前臂和面部，常常出现瘀斑。
氨苄西林和青霉素可以在多数 IM 患者中引发全身性的铜色皮疹。[9]这种皮疹通常在服药 1 周后出现，与 EBV 抗体和药物的交叉反应有关。皮疹持续约 1 周，随后在伴随脱屑的情况下消退。
A 型和 B 型柯萨奇病毒、埃可病毒和肠病毒
这些病毒可导致斑丘疹，通常通过粪-口或呼吸道途径传播。
它们在夏季更常见。
潜伏期一般为 3 至 6 天。
皮疹通常为全身性斑丘疹，有瘀点、口腔糜烂和结膜出血。
常见发热和咽炎。
手足口病是肠道病毒（一般为 A16 型柯萨奇病毒）疾病中的一种，但表现为掌跖的小疱疹，同时伴有糜烂性口腔黏膜炎。[12]
风疹（德国麻疹）可在儿童和成人中造成轻度自限性疾病，但若感染子宫可引起严重的并发症。[8]自从 1969 年麻疹/腮腺炎/风疹 (MMR) 疫苗推出后，发病率已显著降低。
前驱症状包括发热、头痛和上呼吸道症状，在 16 至 18 天的潜伏期后出现。
1 至 5 天后，特征性的玫瑰色-粉色斑疹开始在面部出疹并从上身至下身蔓延，持续 2 至 3 天后以相同的顺序消退。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 表现为泛发性腹部皮疹的风疹由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].在这种诊断的疑似病例中，典型的进展比非特异的发疹更有帮助。
软腭上的瘀点斑疹（Forschheimer 斑）是风疹的特征。
常见痛性颈部淋巴结肿大。
可能出现关节痛和关节炎。
肝炎、心包炎/心肌炎和贫血罕见。
常规免疫也已经降低了麻疹的发病率，但这种病仍然会爆发；没有成功接种的人及发生免疫改变的人还会出现非典型麻疹发疹。[8]在一项针对 35 个成人麻疹病例（通过血清学方法证实）的研究中，100% 的病例出现了特征性皮疹，94% 出现咳嗽，91% 发热，77% 出现科氏斑。[20]
麻疹由副黏病毒属引起，具有高度传染性，通过呼吸道飞沫传播，潜伏期为 10 至 14 天。
在发热、咳嗽、鼻部卡他症状和结膜炎等前期症状出现期间或出现之后，前额和耳后开始出现红色斑丘疹，随后从上身至下身蔓延；皮疹在持续大约 5 天后开始消退。并发症包括肺炎、耳炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎。
科氏斑（颊黏膜上的灰白色丘疹）在前驱症状期间出现，为诊断特征。
并发症包括肺炎、耳炎、心肌炎、脑炎和亚急性硬化性全脑炎。
传染性红斑（第五病）是由细小病毒导致的，在红系祖细胞和呼吸道上皮细胞中复制。
在全球各地 4 至 10 岁的儿童中常见，常常成为社区范围内的流行病。
潜伏期为4 至 14 天。
皮疹在潜伏期后出现，通常会有明亮的面部红斑（掌掴样面颊），但不累及鼻部和口周区域。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 传染性红斑（第五病）伴典型面部皮疹由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].1 至 4 天后，第二阶段皮疹出现，由网眼状红色斑丘疹和皮疹构成，主要出现在双臂和双腿上。
皮疹持续 1 至 3 周，在此期间可能出现轻度发热和关节痛。
关节症状在成人中更为常见。
死亡率很高。
婴儿玫瑰疹（第六病）由 6 型和 7 型人疱疹病毒引起。[8]常见于婴儿期和幼童时期。
到 12 个月大时，大多数儿童血清反应呈阳性。[21]
表现为 3 至 5 天的高热，然后在退热期间，躯干和近端肢体很突然地出现泛发性的玫瑰粉色皮疹。
软腭和悬雍垂处的红色丘疹和糜烂（永山斑）是该病的特征。
可能出现热性惊厥。
可能出现轻度上呼吸道症状和颈部或枕后淋巴结肿大。
通常能够完全恢复，但潜伏性病毒可能再次激活。
急性乙型肝炎和丙型肝炎可能表现出各种皮肤症状：
可能在急性乙型肝炎或丙型肝炎感染的病毒血症阶段出现
皮疹可能为斑丘疹
包括血管炎、荨麻疹、扁平苔藓、冷球蛋白血症和迟发性皮肤卟啉病在内的其他皮肤表现可见于感染的任何阶段。
可能会出现腹痛。
疑似 HIV皮疹患者在 HIV 病毒 RNA 或核心抗原筛查中呈阳性。
10% 至 12% 的原发 HIV 感染患者会在接触病毒后 3 至 6 周内出现急性综合征。
这种综合征包括麻疹样发疹、疲乏、不适感、头痛和肌痛。
寨卡病毒是一种虫媒黄病毒属病毒，主要通过伊蚊传播。
大部分患者无症状，但大约 20% 感染可引发伴有不明确症状（包括斑丘疹、发热、关节痛和结膜炎）的轻度自限性的疾病。
皮疹是感染的特征，可能发痒。
有证据表明，寨卡病毒是小头畸形和其他先天性畸形的原因。
埃博拉病毒感染是一种由埃博拉病毒引发的严重（常常致死的）人畜共患传染病。
感染之后潜伏期为 1-21 天（通常为 5-12 天），直至患者出现症状时才被认为有传染性。
在之前的疫情爆发中，有大约 25% 至 52% 患者在病程早期出现斑丘疹，但在 2014 年的爆发中只有 1% 到 5% 的患者出现斑丘疹。
常被描述为非瘙痒性、红斑性和斑丘疹性。
它在初期可能是局灶性的，随后逐渐进展为弥散性、全身性和融合性。
凝血功能障碍患者的皮疹在感染晚期可能会呈紫癜样或瘀斑样。
在深色皮肤个体中可能难以识别此皮疹。
伊蚊叮咬可导致基孔肯雅热病毒感染。
此病通常为自限性，表现为发热、严重关节疼痛和皮疹。
在大约一半病例中描述了斑丘疹，常与发热有关，但有时在退热后发生。
皮疹呈全身分布，但最常累及四肢。
偶有瘙痒。
可能出现多种其他皮肤表现，包括皮肤色素沉着、擦烂、生殖器周围和肛周溃疡、皮肤脱屑（尤其是手掌和足底）和口疮溃疡。
社交和娱乐史
在疑似脑膜炎球菌血症病例中，需要评估的病史因素包括生活环境（往往是封闭的生活环境，例如大学宿舍、监狱）、免疫状态（免疫接种史；免疫接种时间超过10 年以上的人、幼童以及老人可能缺乏免疫力）。
立克次体疾病的一个标志性特征是：夏季/秋季发病率与户外活动和可能的蜱暴露呈对应关系。[14]45% 至 60% 的病例报道了此前发生的蜱虫叮咬或蜱虫附着的事件。[22]
发热，皮疹最初在手腕和脚踝以瘀点斑疹的形式出现，随后向心性蔓延，皮疹变为斑丘疹。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 洛矶山斑疹热的特征性斑点状皮疹由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].常见症状有头痛、消化道症状和不适感。
很少累及神经系统。
其中包括洛矶山斑疹热（美国、中美洲、巴西）和地中海斑疹热（法国、葡萄牙）。已报道超过 30 个亚型。
移植后
急性移植物抗宿主病 (aGVHD) 的表现是：近期接受过移植的患者突然出现斑丘疹。
在骨髓移植或干细胞移植后并不少见。
也可在血液制品输注或实体器官移植后出现。
通常在移植后 1 至 3 周出现。
中度至重度 aGVHD 可导致半数患者死亡。
频率取决于供体和受体的匹配程度，在 HLA 相同同胞中的出现频率为 25% 至 40%，在 HLA 不相同移植中的出现频率为 50%。诱因可能是免疫功能正常的供体 T 细胞被输送到免疫力受损的宿主体内，靶器官为皮肤（皮疹），消化道（腹泻）和肝脏（胆汁郁积性肝炎）。
患者感觉不适，常常发热。皮疹最初常常出现肢端红斑，也容易出现在上背部、耳部、面颊和脖颈。严重的病例可能发生弥漫性红皮病和脱屑，黏膜（特别是结膜）可能受累，而 GI 道和肝脏症状比皮肤症状晚数天出现。
周期性发热
青少年类风湿性关节炎（JRA 或 Still 病）和成人发作型 Still 病常常与斑丘疹出疹关联。周期性高热（常常在傍晚出现，在晚间达到最高温度后消退）和关节痛通常在出疹前出现。[23]
与 JRA 关联的斑丘疹通常是短暂的（与发热症状一同复发）、红斑状、无瘙痒。
与成人发作型 Still 病关联的斑丘疹通常呈鲑鱼粉色、无瘙痒、伴有发热。
容易在躯干和受压位置出现。[24]
诊断可能被显著延迟，但如果出现周期性发热而没有传染性病因、没有关节炎，应引起怀疑。
临床不适并患有系统性疾病或脓毒症的患者
脑膜炎球菌血症皮疹可能是一种表现体征；这种皮疹通常为全身性紫癜，但开始时可能表现为四肢的斑疹。
需要评估的病史因素包括生活环境（往往是封闭的生活环境，例如大学宿舍、监狱）、免疫状态（免疫接种史；免疫接种时间超过 10 年以上的人、幼童以及老人可能缺乏免疫力）。
一般会出现发热和颈背僵硬。
多数有脑膜炎球菌血症的患者没有脑膜炎球菌性脑膜炎，而有脑膜炎球菌性脑膜炎的患者常常没有脑膜炎球菌血症。脑膜炎球菌性脑膜炎的诊断依据为：血清棕黄层出现革兰氏阴性双球菌，血培养呈阳性；疑似脑膜炎球菌病患者并非总要进行腰椎穿刺术检查。
二期梅毒也可能表现为躯干和四肢的斑丘疹，尤其是在掌跖处。皮疹的表现多样，一般无瘙痒，呈粉红色至红棕色，直径在 2 至 20 mm 之间。通常在发生原发性病变（无痛生殖器溃疡）后约 4 至 10 周内出现。皮疹常常与发热和全身症状有关（例如不适感、肌痛、关节痛、咽喉痛和体重下降）。患者在快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR) 筛查中呈阳性，特异性梅毒螺旋体血凝试验 [TPHA]（苍白密螺旋体 和荧光抗体吸附试验 [FTA-ABS]）亦呈阳性。较少使用皮肤/黏膜渗出物暗视野显微镜检查和皮肤活组织检查，它们可能会显示螺旋体。[25]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 出现全身性皮疹的梅毒由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].
三种毒素介导的细菌感染可导致临床症状严重的综合征或脓毒症，并伴有全身性斑丘疹。[13]
猩红热由 A 型 β 溶血性链球菌生成的毒素引起，通常在咽炎或扁桃体炎之后发生。
在幼儿（80% 的儿童在 10 岁时已有抗体）中最常见，多发生于秋季至春季。
症状包括咽喉痛、发热、不适感和胃肠道症状。
两天内出现始发于颈部和胸部的全身性皮疹，在数小时内弥漫至全身各处。由红色背景中的细小丘疹（猩红热样）构成，质地粗糙，类似砂纸。
SSSS 是另一种毒素介导的综合征，由来自噬菌体 II 组金黄色葡萄球菌的表皮剥脱毒素 ET-A 和 ET-B 引起。[26]这些毒素的目标是表皮颗粒层，可导致细胞松解或水疱。
幼儿（年龄小于 6 岁）是最常见的患者，但 SSSS 也可能出现在有基础肾功能不全或免疫抑制的成人中。[27]
发热、不适感和皮肤触痛等前驱症状先于皮疹出现。
红斑始于头部并迅速（数小时）蔓延全身。
皮肤肿胀，出现易破的水疱和大疱。
表皮剥脱在 2 至 5 天内出现，使下方皮肤糜烂结痂。可见口周结痂，但不累及口腔黏膜。
在随后 1 至 2 周的表皮再生过程中，患者出现脓毒症的风险很高。死亡率在儿童中较低 (3%) 但在成人中大于 50%。[26]
金黄色葡萄球菌外毒素（TSS-毒素-1）导致的中毒性休克综合征 (TSS)。[28][29]虽然最初识别的病例与月经相关，当前的大多数病例发生于术后。
TSS 的特征为高热 (＞39.6°C [103°F])、低血压（心脏收缩血压小于 90 mmHg）、咽炎、头痛、肠胃症状和弥漫性猩红热样皮疹。
皮疹始于躯干，以向心方式蔓延。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 中毒性休克综合征引起的麻疹样皮疹（类似麻疹）由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].四肢出现水肿，口腔黏膜和舌头充血。
发病后 1 至 2 周，从掌跖开始出现脱屑。
在出现发热、低血压、脱屑性皮疹以及三个或三个以上的器官系统症状时（消化、肌肉、中枢神经、肾脏、肝脏、黏膜或血液），可做出临床诊断。
疼痛性皮肤病变、伴早期糜烂的深色病变以及黏膜受累可能预示着重症多形红斑、Stevens Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症正在进展。
显著的淋巴结肿大、发热、嗜酸粒细胞增多症以及肝功能障碍可能表明全身性超敏反应综合征。[4]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 多形红斑伴靶损害由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 多形红斑伴口周溃疡由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].
川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）是一种急性多系统发热性疾病，主要累及 4 岁以下儿童。[8][15]
诊断标准包括持续 5 天的发热，以及以下 5 项中的至少 4 项：
结膜充血
颈部淋巴结肿大
口咽变化（包括充血、口裂、草莓舌）
肢体外周变化（包括手脚脱屑、红斑、水肿）
多形皮疹。
皮疹通常为全身性斑丘疹，无瘀点；会阴红斑尤其明显。皮疹类似病毒疹，但其识别至关重要，因为未经治疗的川崎病会出现可能威胁生命的并发症。
对心脏的影响最为严重，包括冠状动脉瘤（最常见的死亡原因）、心肌炎和充血性心力衰竭。
多器官症状比较常见，影响中枢神经系统、眼、肾脏和消化系统。
病症还包括中小血管的血管炎。
须进行临床诊断，没有特异性检查方法。
实验室检查结果
对于疑似由药物引起的皮疹，尚无实验室检查可以用来直接确定或证实致病药物。全血细胞计数可能仅仅显示轻度至中度的外周嗜酸粒细胞增多症。代谢及肝肾功能一般正常。
因为血清学检测项目很多，对每名患者实施所有检测是不切实际的。如果怀疑有传染性病因，则根据病史和身体检查，进行有针对性的实验室检查。
根据涉及的具体病毒，可以通过病毒培养、PCR 或血清学方法证实病毒疹的诊断。
嗜异性抗体的存在支持 EBV 的诊断，而 EBV 抗体的具体种类可以证实诊断。[30]
肠病毒 PCR 测试可用于诊断。
抗风疹免疫球蛋白 M 抗体或抗风疹免疫球蛋白 G 滴度的四倍增长可以证实风疹的诊断。
麻疹须进行临床诊断，但可通过血清学方法或通过病毒培养证实诊断结果。
传染性红斑（第五病）须进行临床诊断，可通过检测抗 B19 免疫球蛋白 M 抗体来证实诊断。
CMV 血清学检查呈阳性，可以使用 PCR 和抗体检测，将病毒疹的病因诊断为巨细胞病毒感染。
脑膜炎球菌血症的检验包括用于检查脑脊液中革兰氏阴性双球菌的早期腰穿。
猩红热的诊断在临床成为怀疑对象，可由阳性的抗链球菌溶血素 O 滴度测定结果证实。
SSSS 一般进行临床诊断。尼氏征（通过侧压引起皮肤水疱）为阳性。皮肤的培养和革兰染色呈阴性，但可从咽部培养出金黄色葡萄球菌。水疱液体无菌。
TSS 显示特征性血小板减少症，血小板计数小于 100 x 10^9/L (100 x 10^3/μL)。[29]可从血清分离 TSS 毒素。[31]
血清学试验可证实立克次体病的诊断，但不能确定菌种。诊断性滴度升高一般不会在病程的第二周之前出现。非特异性实验室异常包括血小板减少症和低钠血症。
梅毒患者在快速血浆反应素试验以及特异性梅毒螺旋体血凝试验呈阳性（TPHA 和 FTA-ABS）。
显著的外周嗜酸粒细胞增多以及转氨酶升高提示全身性超敏反应综合征。[4]
乙型肝炎和丙型肝炎患者在急性肝炎血清检测中呈阳性，同时转氨酶升高。但急性丙型肝炎患者的血清学检查可能呈阴性，应在怀疑患病时进行 RNA 检测。
疑似 HIV皮疹患者在 HIV 病毒 RNA 或核心抗原筛查中呈阳性。
皮肤活组织检查
对于任何疑似 aGVHD 或 SSSS 患者，皮肤活组织检查应被视为病情检查的重要项目。对于药疹或梅毒，活组织检查为可选项目；在有病毒疹的情况下一般不进行活组织检查。临床医生应考虑活组织检查结果的用处有多大，通常建议同皮肤科医生会诊。
aGVHD 的皮肤活组织检查会显示特征性的基底层液化（i 级），淋巴细胞浸润和角质形成细胞坏死（ii 级）以及表皮下水疱（iii 级）或大疱（iv 级）。
SSSS 的诊断可以通过组织病理学方法证实，因为冷冻切片皮肤活组织检查会显示表皮内裂隙。
药疹皮肤活组织检查不具有特异性。
在出现病毒疹的情况下，皮肤活组织检查没有用处。
药物回避和激发测试
目前有多种药疹患者的管理指南：
对于服用一种药物的患者，在症状发生后立即停用这种药物就可能在几天内症状减轻。不幸的是，更为常见的临床情况是患者同时服用多种药物，甚至是多种近期才加用的药物。[32]
即便是连续数年使用同一种药物的患者，也可能在换用仿制药时出现反应。因此，停用的疑似药物未必是致病药物。最理想的做法是停止使用所有非必须的药物。然而，因为患者通常会服用一些被认为必须的药物，停用并不简单。
常常需要与开处方的医师合作，以便确定某种可疑的药物是否可以停用，以及某种作用相似、没有交叉反应的替代药物是否可以开始使用。很明显，这会导致一些变数和困难。在某些病例中，停用关键药物的风险超过了出疹带来的风险，因此会做出继续使用致病药物的决定。多数出疹会自行改善，但一些类型可能发展为红皮病。
体外血清游走抑制试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、和淋巴细胞毒性试验出现阳性结果时，可证实药疹的诊断。然而，这种检测并非广泛可用，而且无法用于多数可疑药物。在某些病例中，针对可疑药物成分的皮肤点刺试验或斑贴试验可以证实诊断。[5]药物激发试验也可能提供确定的答案，但应该在受监控的条件下进行，以避免过敏反应。[33]通常不建议用可疑致病药物进行口服再激发试验。
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