心动过速的评估

心动过速一般指心率≥每分钟100次，可以是机体对全身状态变化的正常生理反应，也可以是基础疾病的临床表现。[1]Blomström-Lundqvist C, Scheinman M, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1493-1531.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com正常情况下，心率随年龄增长而变化。婴儿正常窦房结频率每分钟处于110次至150次之间，并随年龄增长而逐渐变慢。[2]Bjerregaard P. Mean 24 hour heart rate, minimal heart rate and pauses in healthy subjects 40-79 years of age. Eur Heart J. 1983;4:44-51http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6339245?tool=bestpractice.com

快速性心律失常分类

快速性心律失常的几种分类方法有助于梳理和评价心动过速。这些包括：窦性与非窦性原因；房性与室性心律失常；窄或宽QRS波心动过速；规则与不规则心律失常；根据心律失常起源进行分类。[3]Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67:e27-e115.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715058404http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259?tool=bestpractice.com

窦性与非窦性原因

• 窦性心动过速是心动过速的常见原因，往往被误认为心律失常。根据P波形态和发生背景做出诊断。由于每次心搏都起源于窦房结，所以心电图显示P波先于QRS波出现，P波电轴正常。就绝大多数病例而言，能够发现窦性心动过速的继发性原因。重要的是进行细致评估，以判断心动过速是否适合于临床实际状态。窦性心动过速可误认为是其他室上性心律失常，包括房扑，特别是快速性心律失常（P波难以鉴别或心房异位灶起源于窦房结附近如接近上腔静脉或界嵴上部）。

房性与室性心律失常

• 心律失常是起源于心房还是心室取决于QRS波的宽窄差异和房室关系。房性心律失常通常经由希氏-浦肯野系统传导至心室，引起窄QRS波。当发生差异性传导（左或右束支传导阻滞）或使用减慢传导的抗心律失常药物（钠通道阻滞剂）会出现一些叠加。如果P波可辨识，房室比例小于1，则高度提示室性心律失常，如比例大于1则很可能为房性心律失常。房性和室性心律失常都可出现1:1房室传导关系。

窄与宽QRS波群

• 分类也可根据QRS波群的宽（QRS＞120ms）或窄（QRS＜120ms）状况或。窄QRS波群心动过速提示顺向传导，心室除极经由房室结和希氏-浦肯野系统下传引起。宽QRS波群心动过速提示传导通过较慢的心肌细胞之间的连接所致（心室起源或房室传导经由旁路完成），这甚至在窦性心律时也能见到。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 窦性节律伴预激资料来源于医学博士 Robert W. Rho 的收集；经获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 窦性心律伴预激（详细内容）资料来源于医学博士 Robert W. Rho 的收集；经获准使用 [Citation ends].不过，房性心动过速伴差传可表现为宽QRS波群心动过速。

规则与不规则心律

• 临床上，心律规则与否易于判定。 这有助于指导心动过速的诊断。心律不齐被定义为心搏间 R-R 间期差异超过 30 ms。一般而言，不规则窄波群心律失常包括：心房颤动、心房扑动伴易变传导和多源性房性心动过速。不规则宽QRS波群心动过速包括：房颤伴预激（快速前向传导的旁路），多形性室速和房颤，多源性房性心动过速伴差异性传导。

起源点：

• 按照起源部位不同，快速性心律失常可分为房性、交界区性和室性心律失常。

• 心房波是心房初始去极化的标志。 来源于房内单一起源点的如窦性心动过速或房性心动过速；围绕解剖学障壁的巨大折返如典型房扑；或源于多发折返波如房颤。

• 起源于房室交界区（房室结和/或希氏束近端）的心律失常以心室除极和逆行性心房活动（如存在）为特点，如房室结折返性心动过速或交界区异位心动过速，表现为逆行P波。

• 起自心室的心律失常可来源于希氏-浦肯野系统远端或心肌。心室内起源点可进一步确定某些心律失常。示例如右室流出道室性心动过速和束支折返性室性心动过速。在鉴别房性和室性心律失常方面，血流动力学稳定性并不可靠。某些室性心动过速病例开始时血流动力学稳定，耐受良好。误诊和处理不当（如应用钙通道阻滞剂）可带来灾难性后果。

当评估一例宽QRS波心动过速的患者而不能确定诊断时，重要的是先按照室性心动过速处理，直到诊断明确为其他心律失常为止。

流行病学

窦性心动过速是心动过速最常见的类型，通常是对心理或躯体刺激的正常生理反应。

房颤是临床实践中最常见的心律失常，一般人群中估测的患病率是0.4%到1%，并随年龄增长而升高。[4]Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:2370-2375.http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/285/18/2370http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11343485?tool=bestpractice.com年龄在80岁以上的患者心房颤动的患病率高达9%。[4]Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:2370-2375.http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/285/18/2370http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11343485?tool=bestpractice.com随着人口老龄化趋势，房颤患病数量将明显增加。

房扑的发病率是88/100 000人年。 男性较多见，并常见于心力衰竭或COPD患者。 房扑也随年龄增长而上升。[5]Granada J, Uribe W, Chyou P, et al. Incidence and predictors of atrial flutter in the general population. J Am Coll Cardiol. 2000;36:2242-2246.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11127467?tool=bestpractice.com据估测，其患病率高出阵发性室上性心动过速(PSVT)2.5倍。

PSVT是间歇性室上性心动过速（房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速，或房性心动过速），发病率为36例/100 000人年，患病率是2.29例/1000人。[6]Orejarena L, Vidaillet HJ, DeStefano F, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998;31:150-157.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9426034?tool=bestpractice.com女性发病率是男性的两倍，65岁以上的老年人发病率超过年轻人5倍。绝大多数室上速患者属于房室结折返性心动过速（占60%），其余为房室折返性心动过速（30%）和房性心动过速（10%）。[7]Trohman RG. Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. Crit Care Med. 2000;28(10 Suppl):N129-135.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11055681?tool=bestpractice.com

不适当窦性心动过速的患病率并不十分清楚，其基本发病机制很可能是多因素参与，但患者通常年龄偏轻（15-50岁），女性常见，医务人员多发。[1]Blomström-Lundqvist C, Scheinman M, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1493-1531.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com[8]Brady PA, Low PA, Shen WK. Inappropriate sinus tachycardia, postural orthostatic tachycardia syndrome, and overlapping syndromes. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28:1112-1121.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16221272?tool=bestpractice.com

室性心动过速的患病率高度依赖其类型和间期。既往有心肌梗死史的患者中，持续性单形性室速的发病率取决于梗死面积和整体左室功能。