BMJ Best Practice

诊断步骤

心动过速患者的诊断流程重点在于迅速评估临床预后与仔细评价心律失常机制和发生背景（药物毒性，结构性心脏病，缺血）。当血流动力学不稳定时，要特别注意不能因为诊断性操作而延误了终止心动过速的必要治疗。[1][24]

病史

阵发性室上速患者常在评估时无明显症状。与心动过速有关的症状包括心悸、疲乏、头晕、晕厥前兆、胸部不适和呼吸困难。应采集症状的详细情况如规则或不规则心悸，数量和发作次数，潜在诱因，突发或渐进性，症状持续时间和心动过速如何终止。病史也应包括评估潜在应激因素如低血容量，感染，缺血，心力衰竭；患者服药方案（中草药添加剂）；一些药物（咖啡因，功能饮料和其他兴奋剂）应用或滥用完整病史；心律失常或猝死的家族史。

与快速心律失常和结构性心脏病有关的晕厥前期和晕厥患者预后差，应即详细询问事件发生前后的情况。

逐渐发生和逐渐终止的病史常见于窦性心动过速和房性心动过速，而突然发作和突然终止更常见于折返性心动过速如室上性心动过速（SVT）和室性心动过速(VT)。如果兴奋迷走神经的动作可快速终止心律失常，则提示折返环路涉及房室结，与房室结折返性心动过速（AVNRT）或顺向性房室折返性心动过速（AVRT）有关。

血流动力学稳定有助于排除室性心动过速是错误的观点，但很常见，需要注意。室速患者在血流动力学方面常可耐受，反而一些房性心律失常如伴快速心室率的房颤和房扑患者不易耐受。所以，血流动力学稳定不应作为鉴别房性心律失常和室速的一个因素。

体格检查

标准体格检查常无发现，特别是在心动过速呈间歇性出现而评估时未发作时。体检包括详细心脏检查以评价瓣膜性、先天性和其他结构性心脏病。仔细评估有无心肌病征象，因为结构性心脏病相关的快速心律失常预后不良。物理检查涉及寻找第3心音奔马律、右室抬举、心尖搏动点异位和心衰的其他体征（颈静脉压升高，下肢水肿）。

如果体检时患者有症状，则应确定脉搏是否规则，这很有助于诊断。体检发现房室分离有关的体征如撆跀A波或第一心音强弱不等，则高度提示室性心动过速。[25]

诊断探究：12-导联心电图

静息时12-导联心电图是心动过速标准评估的基石。即使患者做心电图时未发现心动过速，其仍可评价陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、长QT间期、缺血、心房或心室扩大或肥厚，以及预激波。预激在心电图上表现为宽QRS波伴delta波，这提示AVRT。应仔细判读心电图，以排除伪差如心电干扰或遥测导联的移动造成的观测异常。伪差叠加的窦性心律[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伪差叠加的窦性心律资料来源于医学博士 Robert W. Rho 的收集；经获准使用 [Citation ends].

如果患者做心电图时正好快速性心律失常发作，即可明确诊断。如已确定快速性心律失常属窄QRS波或宽QRS波群心动过速，则可通过适当的诊断流程进行初步鉴别诊断或诊断。[3]如P波不可见，可考虑应用食道导联确定心动过速中的房室关系。[1]

评估规则的窄QRS波(<120ms)心动过速时，通过颈动脉窦按摩或应用腺苷以增加房室结阻滞，观察心电反应有助于鉴别诊断。应在监测条件下静脉注射腺苷，同时持续记录12-导联心电图。心室率一过性逐渐减慢或突然终止有助于诊断，有时也起到治疗效果。短暂房室阻滞可显现出房性心动过速的实质。如果这样做没有效果或不可行，且患者的血流动力学稳定，则可使用静脉使用 β 受体阻滞剂或静脉使用地尔硫卓或维拉帕米。评估宽QRS(>120mms)心动过速时，鉴别室上速和室速很重要。 因为对于室速患者而言，静脉注射维拉帕米或地尔硫卓（治疗室上速的药物）可造成不良反应甚至致命性后果。如果不能判定是室上速还是室速，应先按室速处理，直至明确诊断。 对于结构性心脏病患者尤应如此。

评估P波和其前R的关系是判定不同类型室上速的一种有效方法。室上性心动过速可分为短RP心动过速（RP间期小于RR间期的一半）和长RP心动过速（RP间期超过RR间期的一半）。短RP心动过速伴逆向P波通常代表经典（慢-快）AVNRT、AVRT或房性心动过速（伴延迟房室传导）。长RP心动过速通常代表持续性交界区折返性心动过速、非典型（快-慢）AVNRT或房性心动过速（伴快速房室结传导）。[1]

深入诊断探究

监测设备

  • 如果患者心动过速发作较频繁（每天几次），而就诊时无发作，则应行动态心电图（24小时或48小时）检查。

  • 如果发作不频繁，24-48小时内发作可能性小，可选用事件记录仪或佩戴式Loop记录仪。[26][27]

  • 如果极少发作（每月少于2次），并伴有血流动力学不稳定或晕厥（事件监测仪不可能起作用），可选择植入式loop 记录仪。 研究证实其价廉有效。[24]证据 B

  • 如果患者已经植入起搏器或除颤器，分析仪器的记录图形对于诊断极有帮助。

影像学

  • 所有病例都不需要影像学检查，后者的使用取决于可疑心动过速的本质特点和患者整体临床表现。

  • 超声心动图的应用指证：不明起源的宽QRS波心动过速，扑捉到的持续性房性心律失常（房颤，房扑，室上速），或病史或体检发现提示有结构性心脏病的可能。

运动试验

  • 运动试验有助于明确心律失常与运动的关系。 适当情况下，可诱发心律失常，以及排除冠心病。

  • 如果检查时诱发出心律失常，则可获得发作起始、终止和整个过程的全部12-导联心电图。

  • 疑似或确定右室流出道室速的患者，运动负荷试验对于诱发室速特别有用。

电生理检查

  • 诊断性电生理研究(EPS)是一项有用的工具，用于鉴别持续性和非持续性室上性心律失常和室性心律失常机制。对于不能确定诊断的宽QRS波心动过速，进行诊断性EPS有利于明确诊断和心动过速起源。除了诊断心动过速外，行EPS时可采用射频消融术成功治疗几种心律失常。

  • 就EPS而言，需要心律失常专家会诊的情况如下（不限于此）：

    • 诊断不明的宽QRS波心动过速

    • Wolff-Parkinson-White 综合征（心律失常并预激）

    • 陈旧性心肌梗死史伴有提示室速的病史或症状线索。

实验室检查

  • 基线实验室评估旨在了解患者全部临床状况，还包括：

    • 电解质特别是钾，镁和钙；另外，低容量血症，可表现为肾前性氮质血症或体位性低血压，能引起窦性心动过速

    • 全血细胞计数用来检查是否贫血，而贫血是心动过速的可能促发因素

    • 甲状腺功能检测，虽然该检测的指标通常为正常，但还是有理由进行，特别是需要与甲亢进行鉴别的时候

    • 心脏标志物能够显示是否存在心肌缺血或梗死，对于具有胸痛、冠心病危险因素及其他不稳定状态的患者很有价值

    • 检测药物水平，特别是正在服用洋地黄类药物的患者，或出现与双向性室速或房性心动过速伴房室传导阻滞密切相关的心律失常患者

    • 毒理学筛查是否使用兴奋剂如可卡因或三环类抗抑郁剂。

使用此内容应接受我们的免责声明。