BMJ Best Practice

肌酐水平升高的评估

最后审核时间：七月 2019

最近更新时间：三月 2019

小结

血清肌酐浓度是通过机体生成和肾脏排泄来保持平衡的。血清肌酐的水平受到肌酐生成、肾小球滤过和肌酐肾小管分泌等因素的影响。肌酐的排泄可因患者的个人因素以及检测时间和方法的不同而出现较大差异。由于肌酐可稳定产生，简单地通过血液样本即可检测，它成为了一种估计肾小球滤过率 (GFR) 的有用方法，而 GFR 可以反映肾脏功能。

男性：60-110 μmol/L (0.7-1.2 mg/dL)
女性：45-90 μmol/L (0.5-1.0 mg/dL)。

肌酐病理生理学

肌酐的实验室测量

IDMS 被用作诊断标准。该方法具有高度特异性，可提供最准确的血清肌酐检测结果，但是目前只在部分实验室开展。
Jaffe 法检测会受到大量物质的干扰并，可能导致过高估算血清肌酐，最高可达 25%（具体取决于肾功能不全的严重程度）。
与 Jaffe 法相比，酶法受到的干扰较少，但一项针对日本儿童的研究显示，年龄、性别、身高似乎都能影响酶法测定的血清肌酐参考值水平。[1]
在对Jaffe法进行校正之后，即减去26.5靘ol/L(0.3mg/dL)的结果是和酶法结果相符的。[2]
HPLC 方法的特异性高于 Jaffe 方法和酶法，且不易受干扰。但由于不同检测方法之间的校准差异和随机检测误差会出现测量错误。[3]
将 HPLC 和 IDMS 结合可获得高度精确的结果，但大多数医疗中心都无法开展。
以 POCT 为基础的血清肌酐检测方法似乎足够准确，可供临床使用。[4]肌酐的 POCT 可用于在造影剂增强诊断成像之前筛查出存在造影剂诱导性急性肾损伤 (AKI) 风险的患者。[5][6]
目前已研发出一种新型肌酐测量方法，尤其适用于筛查 CKD，其检测方式是通过干血斑样本测定肌酐。这种方法的敏感性为 96%，特异性为 55%[7]

使用血清肌酐 (SCr) 得出的估算肾小球滤过率 (eGFR) 和肌酐清除率

生物学变异性
影响肌酐检测结果的偏倚和非特异性
用药效果
营养
非肾脏疾病状态产生的循环血清肌酐水平的变化
健康人群和 CKD 患者的 GFR 范围以及二者产生的肌酐水平存在差异。

Cockcroft-Gault公式[12]
使用 Cockcroft-Gault 方程式进行肌酐清除率估算
四变量肾病饮食修正 (MDRD) 公式[13]
根据 MDRD 研究简化公式估算肾小球滤过率（国际单位制单位）
同位素稀释质谱 (IDMS)-可追踪 4 变量 MDRD 公式 (MDRD-IDMS)[14]
用同位素稀释质谱法 (IDMS) 和肾脏病饮食改良 (MDRD) 简化公式估算肾小球滤过率
慢性肾脏病流行病学合作工作组 (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI) 方程[15]
用 CKD-EPI 公式估算 GFR
Mayo临床公式[16]
不需要测量体重的Lund-1方程。[17]

eGFR = 107.3/SCr/Q（对于≥2 岁且<40 岁的人群）
eGFR = (107.3/SCr/Q)x 0.988（年龄-40）（适用于＞40 岁的人群）。

使用 eGFR 值的误区

处于低 GFR 状态时，eGFR 会过高估算 GFR 值（由于肾小管分泌的肌酐增多）。
处于高 GFR 状态时，其估算值不准确（由于缺少超过 60 mL/min/1.73 m² 的实际 eGFR 值）。
研究表明，Cockroft-Gault 和 MDRD 公式分别只能将 64% 和 62% 的 CKD 患者正确归类到实际 CKD 分类的 GFR 分组中。根据美国国家健康与营养检查调查（NHANES 1988-1994；1999-2004）以及美国人口普查数据（2000 年），美国可能约有 1000 万人 (38%) 被错误分类。[20][21][22]

血清肌酐和 eGFR 并非在所有临床情况下都相等。在造影剂诱导的肾病中，血清肌酐水平升高（而 eGFR 不升高）能够预测远期死亡率；阈值为 44.2 μmol/L (0.5 mg/dL) ，在这个值以上表明预后较差。[23]
有关估算 GFR 以发现和监测疾病的最佳方法的争议仍待解决。使用 CKD-EPI 公式和其他基于肌酐的公式对不同人群进行 GFR 估算，得出的比较结果发现，这些公式并不适用于所有人群，需要在投入常规使用前进行单独验证。[24][25][26][27]

动力学 GFR 估值 (KeGFR)

胱抑素Ｃ

急性肾损伤(AKI)

血肌酐增加的幅度多高能构成AKI一直有争议。
专家共识将 AKI 定义为符合以下任何一项的情况：[30][31][32][33]
- 肾功能突然下降，定义为：48 小时内血清肌酐绝对值升高幅度≥26.5 μmol/L (≥0.3 mg/dL)
- 在过去 7 天内，血清肌酐从基线增加到 1.5 倍
- 尿量减少（＜0.5 mL/kg/h，持续 6 小时以上，记录为少尿）。
1 期 AKI 定义为血清肌酐升高＞26.5 μmol/L (＞0.3 mg/dL) 或为基线值的 1.5-2 倍。
2 期 AKI 定义为较基线值增加 200% 至 300%（2-3 倍）。
3 期 AKI 定义为血清肌酐较基线升高＞300%（3 倍）。
使用血清肌酐以发现和评估 AKI 的严重程度具有局限性。血清肌酐水平受多个因素影响，所以绝对值不能反映潜在肾损伤的严重程度。在显著损伤后 12-24 小时才发生血清肌酐水平升高，因此无法通过此指标发现早期损害。此外，肌酐动力学研究表明，血清肌酐水平升高 50% 的时间与基线肾功能直接相关，时间范围从 4 小时（正常肾功能）到 27 小时（慢性肾衰竭 4 期）不等。一些学者针对 AKI 提出了一个替代性定义，该定义结合了血清肌酐在 24-48 小时内的绝对变化。[34] 急性肾脏疾病 (acute kidney disease, AKD) 的新概念增加了这种复杂性，其特点是肾活检发现急性弥漫性异常。并非所有 AKD 患者都伴有 AKI。事实上，一项研究表明，仅 2/3 的 AKD 患者诊断时具有 AKI 临床表现。[35]
AKI 的 RIFLE（Risks, Injury, Failure, Loss of function and End-stage renal disease：风险、损伤、衰竭、功能缺失和终末期肾病）分类的目标是基于血清肌酐和尿量的变化来标准化 AKI 的定义和分层。它给 AKI 定义了 3 个严重级别（有风险、损伤和衰竭）和 2 个临床结局（功能丧失和终末期肾病）。[36] RIFLE 的修订版被称为 AKIN 标准，于 2007 年发布。[30]

基于血清肌酐阈值、观察期和研究人群的差别，AKI 发病率的数据也存在差异。在普外科患者中，将 AKI 定义为血清肌酐至少升高 177 μmol/L (2 mg/dL) 或者需要透析，则在 30 天期间，AKI 的发病率为 1%。[37] 使用 RIFLE 标准时，脓毒性休克患者的发病率为 64.4%；[38] 使用 ICD-9-CM 代码 584.x 定义 AKI 时，美国老人医疗保险联邦制度 (Medicare) 中患者的发病率为 3.1%；[39] 接受心脏手术的患者发病率为 5%-10%。[40][41][42] 美国住院患者的 AKI 发病率为 1%，[43] 重症患者在 ICU 治疗期间的发病率为 5.7%。[44]

慢性肾脏病 (CKD)

CKD 可被定义为以下两种：[45][46][47][48][49]
- 肾损伤≥3 个月（由肾脏结构或者功能异常确定）伴有或不伴有 GFR 降低，表现为病理学异常、出现肾损伤标志物（例如血尿或蛋白尿）或者影像学检查异常
- GFR＜60 mL/min/1.73 m²，持续≥3 个月，不论是否伴有肾损伤。
根据 GFR，CKD 被分为 6 个不同的时期：[50]
- 1 期：肾脏损伤伴 GFR 正常或升高，GFR ≥90 mL/min/1.73m²
- 2 期：肾脏损伤伴 GFR 轻度降低，GFR 60-89 mL/min/1.73m²
- 3a 期：肾脏损伤伴 GFR 中度降低，GFR 45-59 mL/min/1.73m²
- 3b 期：肾脏损伤伴 GFR 中度降低，GFR 30-44 mL/min/1.73m²
- 4 期：肾脏损伤伴 GFR 严重降低，GFR 15-29 mL/min/1.73m²
- 5 期：肾功能衰竭（终末期肾病），GFR＜15 mL/min/1.73m²。
CKD是住院患者重要的预后因素，其与住院患者AKI发生危险的增加有关。[51]
肌酐的分泌不是恒定的，CKD 患者个体间和自身均存在差异。
目前尚不清楚确定 CKD 严重程度或指导治疗时，估算 GFR 能否在血清肌酐检测基础上提供更多的有用信息。在晚期 CKD，造成 GFR 总体被高估的血清肌酐增加是由肾小管分泌造成的，而非肾小球滤过引起的。血清肌酐的肾外分泌也增加；在正常情况下，细菌在分解肠道内肌酐的过程中造成肌酐被吸收是可忽略的肌酐来源，但是在此时也变得很明显。
在晚期肾功能不全时，血清肌酐可造成 GFR 被高估。
唾液尿素和肌酐的检测（二者在 CKD 时均会升高）不仅成本低，而且无创。在资源匮乏的环境中，这些检测可能具有重要价值，可用于 CKD 的筛查、诊断、监测治疗结局以及确定预后。但仍需要进一步验证。[52]

根据美国国家健康与营养检查调查（NHANES 1988-1994；1999-2004），2630 万的美国人患有 CKD，并且这一数字仍在增加，糖尿病和高血压患病率的增加可能是导致这一结果的部分原因。[21][22] 瑞典的一项人群研究表明，80 岁以上人群的肾功能会出现显著下降。[53] 超过 25% 的超高龄研究参与者的 eGFR＜30 mL/min/1.73 m²。应用 Cockroft-Gault 公式和以胱抑素 C 为基础的 eGFR 公式时，肾功能下降的患病率最高，应用 MDRD 公式时最低。[53]

肌酐升高对评估预后的价值

鉴别诊断

常见

肾小球肾炎
糖尿病肾病
系统性血管炎
肾毒性的药物/非诺贝特相关肌酐升高

全部具体信息

罕见

放疗
内源性肾毒素
肾动脉狭窄
外伤性肾梗死

全部具体信息

贡献者

作者查看所有 

Michiko Shimada MD, PhD, FASN

Assistant Professor of Medicine

Division of Cardiology, Respiratory Medicine, and Nephrology

Hirosaki University Graduate School of Medicine

Hirosaki

Japan

利益冲突披露

MS declares that she has no competing interests.

Bhagwan Dass MD, FACP, FASN

Associate Professor of Medicine

Division of Hospital Medicine

University of Florida

Gainesville

利益冲突披露

BD declares that he has no competing interests.

A. Ahsan Ejaz MD, FASN

Professor of Medicine

Division of Nephrology, Hypertension and Transplantation

University of Florida

Gainesville

利益冲突披露

AAE declares that he has no competing interests.

致谢

Dr Michiko Shimada, Dr Bhagwan Dass, and Dr A. Ahsan Ejaz would like to gratefully acknowledge Dr Puneet Sood, a previous contributor to this topic. PS declares that he has no competing interests.

同行评议专家查看所有 

Janson Leung MD

Consultant Nephrologist

Royal Derby Hospital

Derby

利益冲突披露

JL has been reimbursed by Abbott for attending several conferences. JL has also received a fee from Shire for attending an advisory board meeting.

Zvi Talor MD, FACP

Professor of Medicine

Division of Nephrology, Hypertension and Transplantation

University of Florida

Gainesville

利益冲突披露

ZT declares that he has no competing interests.

使用此内容应接受我们的免责声明。

肌酐水平升高的评估

小结

肌酐病理生理学

肌酐的实验室测量

使用血清肌酐 (SCr) 得出的估算肾小球滤过率 (eGFR) 和肌酐清除率

使用 eGFR 值的误区

动力学 GFR 估值 (KeGFR)

胱抑素Ｃ

急性肾损伤(AKI)

慢性肾脏病 (CKD)

肌酐升高对评估预后的价值

鉴别诊断

常见

罕见

贡献者

作者查看所有 

Michiko Shimada MD, PhD, FASN

利益冲突披露

Bhagwan Dass MD, FACP, FASN

利益冲突披露

A. Ahsan Ejaz MD, FASN

利益冲突披露

致谢

同行评议专家查看所有 

Janson Leung MD

利益冲突披露

Zvi Talor MD, FACP

利益冲突披露

指南

计算器

肌酐水平升高的评估

小结

肌酐病理生理学

肌酐的实验室测量

使用血清肌酐 (SCr) 得出的估算肾小球滤过率 (eGFR) 和肌酐清除率

使用 eGFR 值的误区

动力学 GFR 估值 (KeGFR)

胱抑素 Ｃ

急性肾损伤(AKI)

慢性肾脏病 (CKD)

肌酐升高对评估预后的价值

鉴别诊断

贡献者

作者 查看所有 

利益冲突披露

利益冲突披露

利益冲突披露

同行评议专家 查看所有 

利益冲突披露

利益冲突披露

帮助我们改进BMJ临床实践

胱抑素Ｃ

作者查看所有 

同行评议专家查看所有 