诊断步骤
检测时机取决于患者临床情况以及血清肌酐的变化速度和幅度。对于无症状或有轻度症状的患者，可系统性评估血清肌酐升高。然而，对于有多器官受累的重症患者，应考虑早期肾活检，以尽早诊断和治疗。如果有液体超负荷或尿毒症症状和体征的证据，治疗应和紧急检查同时进行。
初始评估
如果有条件的话，现在的血清肌酐值应与以前的血清肌酐值进行比较，以区分急性和慢性改变。 如果无以前的血清肌酐值，参考范围之外的所有数值应被视为急性变化。 可查询急性肾损伤网络标准（Acute Kidney Injury Network criteria），以确定患者是否符合急性肾损伤（AKI）标准：[30]
血清肌酐值绝对升高≥26.4 μmol/L (≥0.3 mg/dL)，或
血肌酐增加大于50%（1.5倍于基线水平），或
尿排出量降低（每小时小于0.5ml/kg，持续6小时以上，记录为少尿）。
如果血清肌酐急性升高，应确定血肌酐升高的幅度和速率，因为这提供了找寻潜在发病原因的线索，并可指导正确的治疗：
AKI 典型血清肌酐升高 8.8-17.7 μmol/日（1-2 mg/日）。
上升>8.8-17.7 μmol/日（>1-2 mg/日）应立即怀疑急进性肾小球肾炎或横纹肌溶解症。 升高多达 44 μmol/日（5 mg/日）可发生在横纹肌溶解症中。
有慢性肾脏病（CKD），血清肌酐急性增加可能提示潜在病症的进展。 然而，应首先排除其他造成血清肌酐升高的原因。 最常见的原因包括液体平衡问题，药物，暴露于放射造影剂和合并症恶化。这些病因可能是可逆的。
大多数潜在病因很少或完全不引发特异性症状。急性肾损伤的一般性症状可能包括恶心和呕吐。可能发生尿毒症和意识状态改变，但这些更常见于晚期急性肾损伤或者晚期慢性肾病患者。
重要的病史特征包括：
用药史：详细的用药史非常重要，已知可引起血清肌酐水平升高的药物种类范围非常广泛。除吉非罗齐外，西咪替丁、庆大霉素、贝丁酸衍化物和甲氧苄啶均可抑制肌酐分泌。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂因肾前性效应可使血清肌酐水平升高 20% 至 30%。青霉胺、金硫苹果酸钠、非甾体抗炎药 (NSAID)、卡托普利、丝裂霉素 C 和环孢素以及海洛因可引起肾小球肾炎。已知许多药物会导致急性间质性肾炎。氨基糖苷类、两性霉素 B、化疗药物（例如顺铂）、非甾体抗炎药和放射造影剂可引起急性肾小管坏死。某些患者可能在开始服用非诺贝特后几个月内出现血清肌酐水平升高，这被称为非诺贝特相关的肌酐水平升高。在一项针对 2 型糖尿病患者的大型研究中，此效应可见于服用血管紧张素转换酶抑制剂和/或噻唑烷二酮类药物的老年男性心血管疾病患者。[76] 虽然停用药物可使血清肌酐水平降低，但尚不清楚血清肌酐一过性增加对肾病进展的长期影响。[77][76] 在所有病例中，停用致病药物均能使升高的血清肌酐水平恢复正常。
营养史：素食与肌酐产生降低有关，而熟肉制品的摄入会使血清肌酐一过性升高。运动员经常补充肌酸以增加肌肉质量，进而提高运动成绩。长期每日摄入肌酸补充剂>10 g 可能增加血清肌酐浓度，但不太可能影响肌酐清除率的估算值。[69][70] 血清肌酐水平应在停止补充肌酸后恢复至基线值。
近期手术可能提示低血容量、肾缺血（由于心脏手术期间钳夹动脉）或肾移植排斥反应。动脉操作、血管外科手术、支架置入或心脏导管术后，出现皮肤损害、“垃圾脚、蓝足趾”、胰腺炎、卒中、缺血性肠病、心绞痛，应促使怀疑多发胆固醇栓塞综合征。在捐肾或者单侧或部分肾切除术后，预期有血清肌酐少量增加，该增加应该会消失。
既往病史：重要的是确定是否有慢性肾功能衰竭或既往急性肾功能衰竭的病史。其他可能引发血清肌酐水平升高的潜在疾病包括高血压（高血压性肾病）、糖尿病（糖尿病肾病）、自身免疫性疾病（血管炎）、肝硬化（肝肾综合征）、淋巴组织增生性疾病（冷球蛋白血症）、副蛋白血症和感染（感染后肾小球肾炎、冷球蛋白血症）。可以对许多患者进行确诊。
严重的腰痛与肉眼血尿应及时怀疑是否有急性肾梗死或肾结石。 关节痛、皮疹和咯血应及时怀疑脉管炎。 发烧和喉咙痛，应及时怀疑链球菌感染（导致肾小球肾炎）。 黄疸应及时怀疑乙型或丙型肝炎病毒感染，或肝肾综合征。 呼吸急促伴外周水肿可能预示心脏衰竭。 体重减轻应该怀疑潜在的恶性肿瘤。 梗阻（排尿）和刺激（潴留）症状，应怀疑尿路梗阻。
外伤，严重呕吐或腹泻史应及时怀疑血容量不足。 多尿，多饮，多食，四肢无力，和/或体重减轻应怀疑糖尿病酮症酸中毒。
妊娠应怀疑先兆子痫。 然而，应排除可由妊娠而加剧的潜在肾病。
许多患者的查体结果可能无明显异常，但是查体对于鉴别全身不适患者（需要立即处理并尽早进行肾脏活检）和可以进行系统性检查的患者是最为有效的：
休克患者出现不适，具有血压降低，心率增加，并呼吸频率增加与氧饱和度可能减少或意识水平下降。
尿毒症症状表明严重肾功能衰竭，需要立即治疗。 在这些患者应该早期肾穿刺活检，以确定病因。
皮疹的出现应怀疑血管炎或微血管病变。 腹水应怀疑肝硬化。 黄疸提示肝硬化或乙型或丙型肝炎病毒感染。 外周性水肿应警惕心脏衰竭。
检查
首次检查包括：
尿素/血清肌酐比值有助于鉴别肾前性和肾性原因。 比值>100（就 SI 单位而言；就传统单位而言，>20）提示肾前性原因，而比值<40（就 SI 单位而言；就传统单位而言，<10）表明肾性原因。
尿液分析提供了有用的诊断线索：
孤立蛋白尿提示肾病综合征，糖尿病性肾病，或先兆子痫。
孤立血尿提示肾结石。
蛋白尿合并血尿但没有其他异常提示急性间质性肾炎。
正常或透明管型，比重＞ 1.020，渗透压＞500 mOsm/kg H₂O、随机尿钠 (UNa)＜20 mEq/L 以及钠排泄分数 (fractional excretion of sodium, FENa)<1% 提示肾前性病变。FENa 可以使用下列公式进行计算：（尿钠 × 血浆肌酐）/（血浆钠 × 尿肌酐）× 100。
血尿、蛋白尿、红细胞管型、上皮细胞管型、蜡状管型、颗粒管型、UNa＞20 mEq/L 以及 FENa＜1% 提示肾小球肾炎。
粗大棕色颗粒管型，上皮细胞管型，比重约为1.010，UNa＞20mEq/L，且FENA＞1%，提示急性肾小管坏死。
肌红蛋白管型提示横纹肌溶解症。
Decoy细胞提示多瘤BK病毒感染（如肾移植）。
嗜酸细胞尿提示动脉粥样硬化栓塞病（胆固醇栓子）。
结晶提示结晶诱发性肾病。 例子包括肿瘤溶解综合征的结晶尿、草酸钙（乙二醇中毒）、药物（阿昔洛韦、茚地那韦、磺胺嘧啶）。
血清肌酸激酶：横纹肌溶解和多发胆固醇栓塞综合征时升高。在服用肌酸补充剂的患者中可见轻度升高。
如果怀疑败血症应送血尿和痰培养。
肾活检应作为有尿毒症症状或多器官受累患者的首选检查；它可确诊某些潜在的肾脏疾病。对于其他患者，只有在其他系统检查结束后仍不能确诊时才需要肾活检。
可根据临床特征考虑其他检查，包括：
针对基础感染（人类免疫缺陷病毒 [HIV]、乙型肝炎和丙型肝炎）的血清检查。
血管炎标志物：抗肾小球基底膜抗体（Goodpasture 病阳性）、抗中性粒细胞胞质抗体（小血管炎阳性，例如肉芽肿性多血管炎 [以前被称为“韦格纳肉芽肿”]、结节性多动脉炎）以及抗核抗体或抗双链 DNA 抗体（系统性红斑狼疮阳性）。
如果怀疑链球菌感染后肾小球肾炎，应检测抗链球菌溶血素 O、抗链激酶抗体或抗透明质酸酶抗体。
感染后肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、亚急性细菌性心内膜炎、胆固醇栓塞、特发性混合性冷球蛋白血症以及膜增殖性肾小球肾炎中补体滴度较低。
如果怀疑副蛋白血症，要进行蛋白电泳。 如果表现出相应单克隆蛋白的蛋白质尖峰，则可诊断本病。
肿瘤溶解综合征或先兆子痫患者的尿酸升高。
HbA1c 水平可用来评估糖尿病患者的血糖控制情况。
如果怀疑肾动脉狭窄，应使用肾多普勒超声进行检查。美国放射学会 (The American College of Radiology, ACR) 就如何选择适当的成像方式提供了指南。[78]
怀疑肾动脉血栓形成应进行肾血管造影。
怀疑肾静脉血栓形成或外伤性肾梗死时，应进行计算机体层成像和磁共振静脉造影。
如果疑似尿路梗阻应进行泌尿生殖系统超声检查。[79]
对于病情复杂的病例，应该考虑转诊至肾专科后，进行评级制定治疗方案。
肌酐正常生理变化和测量假象是对无症状的患者的排除诊断。 测量假象可以通过使用不同的方法重复测量来验证。
肾小球滤过率 (GFR) 和肌酐清除率的估算与检测
根据血清肌酐水平估算 GFR (eGFR) 的公式主要用于对 CKD 进行分期，不应用于解释血清肌酐水平急剧增加的情况。有关黑人的校正因子通常是基于对非裔美国人的研究所获得的。可用公式包括：
Cockcroft-Gault公式[12]
四变量肾病饮食修正 (MDRD) 公式[13]
同位素稀释质谱 (IDMS)-可追踪 4 变量 MDRD 公式 (MDRD-IDMS)[14]
慢性肾脏病流行病学协作组织GFR单元方程[15]
Mayo临床公式[16]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mayo临床公式来源：Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med.2004;141:929-937.Bjork J、Back SE、Sterner G、et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67:678-695.经同意后使用。 [Citation ends].不需要测量体重的Lund-1方程。[17]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 不测量体重的Lund-1方程式来源：Bjork J, Back SE, Sterner G, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardised plasma-creatinine assays.Scand J Clin Lab Invest.2007;67:678-695.经同意后使用。 [Citation ends].
对 GFR 估算公式的比较研究结果表明，MDRD 研究公式对低 GFR 范围人群的计算值较准确，而且经常优于 Cockcroft-Gault 公式。但两个公式对高 GFR 人群的精度都较低，并且一些研究显示 MDRD 公式会低估 GFR。此外，在一项针对重症患者的研究中，Cockcroft-Gault、简化的 MDRD 和 CKD-EPI 公式显示较高的差异性，因此不推荐在重症监护病房环境中使用。[18]
现已开发出适合全年龄谱 (FAS) 的 GFR 估算公式。[19] 以前，对儿童、年轻成人、中年人和老年人使用不同的公式。随着年龄增长，这些公式缺乏连续性。该 FAS 公式基于标准化的血清肌酐 (SCr/Q)，其中 Q 是来自健康人群中根据年龄和性别计算的中位 SCr 。FAS eGFR 的计算公式为：
eGFR = 107.3/SCr/Q（对于≥2 岁且<40 岁的人群）
eGFR = (107.3/SCr/Q)x 0.988（年龄-40）（适用于＞40 岁的人群）。
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