BMJ Best Practice

性别焦虑

治疗步骤

治疗目标是最大程度地改善生活质量。总体原则是应在采取不可逆的措施之前，尽量协商采取可逆性治疗措施。此外，在采取重大的或不可逆转的治疗措施之前，这些措施应得到 2 名有适当资格和经验的心理健康专家的批准。需要亚专科会诊。如没有适当的具有资格的精神科专业医师给予支持，则不应采取医疗措施。

诊断质量

因为针对诊断结果可能采取彻底的不可逆的治疗手段，所以应确认是否存在其他并发疾病，通过鉴别诊断排除其他疾病，并由 2 名有适当资格的心理健康专家进行确诊。患者本身没有接受过诊断方面的培训，也缺乏客观性。一般的精神科医生处于更有利的位置，且具有客观性，但缺乏对该类疾病全面系统的培训。因此，应由具有相应资格的心理健康从业者作出适当的诊断，并由另一位同样具有资格的专业人员进行确认。

应对患者进行生化检查，以确认是否存在其他诊断，例如 Klinefelter 综合征、多囊卵巢综合征、先天性肾上腺增生症或部分性雄激素不敏感综合征。最后，至少要表明需要对患者的家庭进行遗传学咨询。对患者进行（生化）检查也可以确保患者适合接受跨性别激素治疗。

现实生活经历

当患者的性别角色已经改变时才可开始接受激素治疗。这包括合法改为异性姓名和改变所有文件上的姓名。其他人应意识到这种变化，并把患者当作其选择的性别对待，即使他们知道事实并非如此。这称之为现实生活经历。

一些患者群体认为激素治疗应先于性别角色的改变。但该方法有让患者长期使用激素治疗的风险，可能导致患者永远不满意身体的变化程度，并无限期推迟进行任何角色改变。

幻想变性性兴奋患者寻求不改变性别角色的激素治疗，并可能提出该观点（明确地或秘密地）以实现这一目标。他们的幻想变性性兴奋可能随后消失，留下不希望存在的女性化特征。

普遍认同现实生活经历应至少持续 1 年。如以新的性别角色生活有任何问题，则需要更长时间以便这些问题得以解决。在患者充分适应新的性别角色（不仅仅是能够生存）之前，不应接受手术治疗。

跨性别激素治疗

不同的出生性别所采用的治疗方法也有所不同。大多数医生认为应在改变性别角色之后进行激素治疗。雌激素（有或无促性腺激素抑制功能）用于出生时为男性的患者。出生时为女性的患者不需要给予促性腺激素抑制药物，因为雄激素本身即可很好地抑制卵巢功能。

出生时为男性的患者：辅助手术和治疗

脱毛

可采用电解或激光治疗。其他所有方法均为非永久性治疗方法。激光治疗只适用于深色毛发和浅色皮肤。

头颈部手术

对于甲状软骨过于突出、出生时为男性的高瘦患者，有时需要进行甲状软骨前后径缩短术。该手术通常没有问题。可联合进行环甲软骨拉近术。
可单独进行环甲软骨拉近术或联合进行甲状软骨前后径缩短术。该手术可改变音质，使音调更女性化。当言语治疗失败时方可尝试该方法，并且通常需要后续言语治疗。
颅面部手术是一项复杂的手术，有时为非常彻底的根治性手术，虽然有时很有效，但只应在进行充分的激素治疗以及较为简单的美容术治疗失败后才考虑使用。

隆胸术

仅在进行全剂量雌激素治疗至少 2 年后乳房仍然发育不充分时方可考虑。如果进行隆胸术之后，患者的乳房在雌激素的刺激下自然发育，则会非常麻烦。

生殖器手术

仅在患者以女性角色生活至少 1 年（许多诊所要求 2 年）后才适宜进行该手术。在这段时间内患者必须证明其心理、社会以及（很可能）职业功能得到改善。
该手术可使用现有的生殖器再造外阴、阴蒂和阴蒂包皮、阴唇和（通常）阴道。有时需要术前生殖器脱毛，尤其是对于割包皮患者。美容效果可能非常好。

出生时为女性的患者：辅助手术和治疗

双侧乳房切除术

对于出生时为女性的患者应在何时接受双侧乳房切除术，尚未达成共识。几乎所有医生均认为应在改变性别角色和雄激素治疗之后进行该手术。一些患者群体则认为应先进行手术治疗。

子宫切除术和双侧卵巢切除术

该标准手术应在雄激素治疗开始后的 2 年内进行，以消除出现妇科恶性肿瘤的风险。
最好的方法是经阴道手术，因为该术式最常见的问题（阴道缩短）对该群体产生的影响很小。
将其他手术方法按适宜性进行排序，则分别为腹腔镜手术和经腹手术。[17]经腹手术可采用除了凡能斯提尔美容切口之外的任何切口，因为该切口属于妇科手术特有的切口，所形成的瘢痕在男性的身体上看起来很奇怪。

阴茎成形术

这项手术非常复杂，通常分为几个阶段，故仅在患者以男性角色生活至少 1 年（许多诊所要求 2 年）后才考虑进行。在这段时间内患者必须证明心理、社会和（很可能）职业功能得到改善。
阴茎成形术所使用的组织来源可包括前臂、腹部皮肤或身体其他部位的组织。考虑到手术的复杂性、时间和费用等，只有少数患者选择进行该手术。手术后阴茎的外观和功能相当不错，但即使是最好的医院，其手术结果与天然阴茎也有明显的区别。

颅面部手术

这是一项复杂的手术，有时为非常彻底的根治性手术，虽然有时很有效，但只应在进行充分的激素治疗以及较为简单的美容术治疗失败后才考虑使用。

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