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垂体肿块评估

诊断步骤

患有垂体肿物的患者可能表现出至少一种垂体激素过剩的临床特征。或者，有激素分泌不活跃肿瘤的患者可能会表现出肿瘤压迫相邻组织的症状。[1]其结果是，垂体肿块可表现为几种激素过量和/或缺乏的复合情况。垂体机能减退可能是由正常垂体组织或下丘脑- 垂体柄遭到压迫所致，其可能影响任何或所有垂体调节的内分泌轴。按发生频率排序，它会导致GH缺乏，继发性性腺功能减退，继发性甲状腺功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退。它也可能导致尿崩症。

因此既往史和体格检查应确定有无对邻近组织压迫的证据，识别垂体肿物的发生原因，并寻找垂体激素过剩或缺乏的临床特点。[20]

占位效应特征

对所有患者来说，都有必要寻找肿块占位效应的证据。通常为头痛；若肿块扩展至第三脑室可能引起脑积水。肿瘤侧向生长侵入海绵窦会导致第Ⅲ，第Ⅳ和第Ⅵ颅神经麻痹而引起复视。肿瘤侵袭第Ⅴ颅神经的 V1 和 V2 的分支时可导致面部疼痛和感觉异常。肿瘤侵犯颞叶时可能发生癫痫发作。复发性鼻窦炎和脑脊液 (cerebrospinal fluid, CSF) 鼻漏可能是由于肿瘤侵入蝶窦所致。

确定垂体肿物发生的原因

表现特征

性腺功能减退伴随疲劳和性欲低下提示泌乳素瘤。生育年龄的女性也可以表现为月经过少，闭经，溢乳，和生育力降低，而男性和绝经后妇女，症状通常是继发于占位效应。[21]催乳素细胞增生，会引起类似的症状，可能对怀孕产生的生理反应。极少情况下，卵泡刺激素腺瘤会引起闭经，黄体生成素腺瘤可能引起男孩的性早熟。成人性欲亢进比较少见。
成人肢端肥大症或青春期前儿童患巨人症表明生长素分泌过剩，是由于生长激素腺瘤或生长激素细胞增生所致。临床症状和体征包括面部特征粗化，下巴突出和前额突出、脚和手增大、巨舌。患者也可表现出骨骼并发症，例如神经卡压（腕管综合征）或关节痛。肢端肥大症的患者由于心血管疾病而死亡的风险增加了 3-4，也可能合并出现高血压和心肌病。[22][23]患者患有 2 型糖尿病的风险也升高，25%的病例可出现2 型糖尿病。患者可能患有阻塞性睡眠呼吸暂停，同时，患者的结肠息肉及恶性转变的风险也增加。[22]除此之外，有些生长激素腺瘤还共同分泌催乳素。
库欣样临床特征，例如体重增加，向心性肥胖，面部变圆，易瘀紫，紫纹，肌肉萎缩，近端肌肉无力，多毛，闭经，或性欲改变提示ACTH分泌腺瘤或促肾上腺皮质激素细胞增生。患者还可能出现代谢改变，例如糖耐量异常，糖尿病，高血压且无其他临床特征。也可以表现为原因不明的骨质疏松症或骨质减少。[24]
长期原发性甲状腺功能低下情况下，体检发现弥漫性甲状腺肿，提示促甲状腺激素分泌过剩，是由于促甲状腺素腺瘤或者是由于促甲状腺素细胞增生所致。95%的促甲状腺素腺瘤患者可见弥漫性甲状腺肿。患者可能会出现甲状腺功能亢进的轻度症状及体征（例如心悸，震颤，畏热）。其他症状包括视野缺损 (40%)、月经紊乱 (30%) 及伴或不伴泌乳素共同分泌的溢乳 (30%)。[12]约 25％的肿物分泌至少一种其他垂体激素（生长激素：15％；催乳素：10％）。
占位效应及继发性肾上腺皮质功能不全的症状可能提示淋巴性垂体炎的诊断。自身免疫性甲状腺疾病，及更少见的，Addison 病，1 型糖尿病，甲状旁腺功能减退和自身免疫性肝炎都可能与淋巴性垂体炎共同存在。非功能性或促性腺激素腺瘤通常无临床症状，并只表现为占位效应。患有颅咽管瘤的患者也普遍表现为压迫症状，而不是内分泌相关的症状。在临床表现上，鞍内脑膜瘤可能模拟无功能腺瘤，甚至更少见，可以模拟垂体卒中。[25][26]

病史

既往有垂体腺瘤的患者，应怀疑肿瘤复发。既往有恶性肿瘤（例如乳腺癌或肺癌）的可能提示转移性疾病。
泌乳素细胞增生和淋巴性垂体炎都可发生在妊娠其或妊娠结束后。之前已经存在的内分泌功能障碍（例如：长期的甲状腺功能减退、[12]性腺功能减退）被认为是垂体增生的原因。
极少情况下，促生长激素细胞增生可能是对生长激素释放激素 (GHRH) 异位分泌产生的反应。这通常与神经内分泌肿瘤（胰腺，肾脏，肾上腺，或肺）过度产生生长激素释放激素相关。
垂体卒中，脓肿，空蝶鞍综合征是公认的治疗垂体瘤的并发症。突发垂体卒中的诱发因素包括既往存在的垂体腺瘤、抗凝治疗、心脏手术、[17]头部外伤、放射史、[18]和垂体功能动态检测。[19]
空蝶鞍综合征更常是由于这些诱发条件，例如，先天性解剖异常，或者是由既往垂体肿瘤（外科手术，放射，或肿瘤梗死）引起的。大多数患者都没有垂体功能障碍，虽然提到很多垂体缺陷，特别是那些既往有垂体腺癌的患者。

年龄

有垂体肿物的患者通常在特定的年龄表现出症状。
颅咽管瘤患者有一个双峰年龄分布，一个主峰的年龄是 5-14 岁和另一个较小的峰值在 40-70 岁之间。因此在青年患者中，更应换以为颅咽管瘤。
在 10-30 岁之间发生的肿物，可能提示为泌乳素瘤，在 35-44 岁之间发病的肿物，更可能是促肾上腺皮质激素腺瘤。
生长激素腺瘤在 20-50 岁之间有一个发生率的高峰。
Rathke囊肿可见于任何年龄，但症状通常在 40-60 岁之间发生。

性别

相较于男性，垂体肿物更常见于女性。
促肾上腺皮质激素腺瘤在女性中最常见 (80%-90%) ，泌乳素腺瘤同样也是女性常见（女性与男性之比为 10:1）。
Rathke囊肿女性发病率是男性的 2-3 倍。
然而，颅咽管瘤以及甲状腺激素腺瘤，生长激素腺瘤在两种性别里的发病率相同。
在50 岁之后，泌乳素腺瘤的发病率男女比例相似。

成像检查

磁共振成像 (MRI)

MRI 是大部分鞍区肿物的首选检查方法。[27][28]利用 MRI，可以根据垂体腺瘤的大小进行分类：
- 微腺瘤 (＜10mm)
- 大腺瘤 (＞10mm)
泌乳素瘤的女性更容易患有微腺瘤，男性通常患有更大和更具侵袭性的腺瘤。促肾上腺皮质激素腺瘤表现为微腺瘤。然而，任何垂体腺瘤可表现为微或大腺瘤。
MRI也可以鉴别垂体腺瘤和可能表现为弥漫性增大的垂体增生。
囊性和实体混合肿物伴有实性部分和囊壁增强，可能说明其通常是肿瘤钙化，提示为颅咽管瘤。
鞍区或者鞍内对比度增强，也可能伴随周围脑水肿及强化的硬膜尾的肿物，见于脑膜瘤。
生殖细胞瘤，淋巴瘤，脊索瘤，和Rathke囊肿可以是鞍区或鞍内的。脊索瘤在肿瘤周围有一环状强化。圆形，且有环形强化的鞍区肿物，也见于垂体脓肿。
垂体柄增厚结合显著的对比增强，高度提示淋巴性垂体炎。
垂体出血对垂体卒中具有诊断意义。可检测到动脉瘤。
空蝶鞍提示空蝶鞍综合征。

CT 扫描

对于疑似颅咽管瘤或脑膜瘤的患者，CT 可以提供肿瘤钙化或相关骨质增生等补充信息。

其他影像学检查

对于疑似颅内动脉瘤的患者，MRI血管造影可显示动脉瘤，同时也是最直接合适的确诊动脉瘤的方法。
少数情况，需要额外进行颅外器官的影像检查。肢端肥大和垂体弥漫性肿大而没有证据证明为腺瘤的患者，应考虑促生长激素细胞增生的可能性（继发于生长激素释放激素异位分泌）。胸部或腹部 CT 和/或促生长素抑制素受体显像可能提示存在神经内分泌肿瘤（例如，胰腺，肾脏，肾上腺，或肺）。患者恶性肿瘤病史（例如，乳腺癌，肺癌），可能需要进行胸部 CT检查（或病史提供的其他位置），以明确原发肿瘤或其他部位转移瘤或作为确定临床分期的一部分。

实验室研究

一旦检测到垂体肿物，就应该根据患者的具体症状和体征进行激素分泌过剩的筛查，以探查垂体功能下降的证据。表现出至少 1 种症状的患者表明某种特定激素的垂体激素分泌过多，可能包括：

血清泌乳素
- 泌乳素瘤（大腺瘤）通常被认为，血清催乳素＞8696pmol/L (＞200μg/L) 。[29]数值在 870-8696pmol/L（20μg/L-200μg/L），被认为是引起垂体柄效应的微腺瘤或鞍区肿物所致。
- 然而，应该认识到，这些激素水平也可以在妊娠、慢性肾衰竭、肝脏疾病和严重的甲状腺功能减退以及某些药物的使用后（抗抑郁药，阿片类，可卡因，降压药，胃肠药，雌激素，和过量饮酒）升高。[30]
皮质醇和促肾上腺皮质激素
- 当怀疑为库欣综合征时，24小时尿皮质醇分泌，夜间唾液皮质醇，隔夜 1 mg 或 48小时2 mg 地塞米松抑制试验[2][31][32][33][34]和低剂量地塞米松抑制试验，是一线检查，其中 2 项异常即可确定诊断。[34]这些患者 24小时尿皮质醇分泌量＞138 nmol/24小时（50μg/24小时），夜间唾液皮质醇升高 [正常范围 63-65 nmol/L（2300-2400 ng/dL）]。尿皮质醇升高（正常测定上限值的3 倍），伴随促肾上腺皮质激素水平正常高值或升高，在大部分病例中可确诊。
- 低剂量地塞米松测试包括在晚上 11 点给予 1 mg地塞米松，并在第 2 天早上 8 时测量血浆皮质醇水平。同时测量地塞米松与皮质醇水平，以确保达到适当的水平。库欣病和库欣综合征（皮质醇增多症的肾上腺原因）的患者不会出现血浆皮质醇抑制（与没有库欣病和库欣综合征的人相反），上午 8 时皮质醇＞50 nmol/ L (1.8μg/dL) 。
- 库欣病和库欣综合可通过高剂量地塞米松抑制试验来进一步鉴别。患者在 48 小时内每隔 6 小时被给予 2 mg 地塞米松，或行过夜试验，即在晚上 11 点给予 8 mg 的地塞米松。应在试验开始时和第 2 天早上测得血浆皮质醇。测试阳性被定义为抑制皮质醇＜基线值的 50％。阳性结果表明，促肾上腺皮质激素过度分泌是来源于垂体。
- 当患者病变＜7mm，或在 MRI 上看不到病变时，有必要选择性静脉采血以确认促肾上腺皮质激素的中央分泌。
胰岛素样生长因子-1 (IGF-1) 和生长激素(GH)
- IGF-1 的测量被认为是肢端肥大症的最佳一线筛查；单独随机测定生长激素水平是没有帮助的。IGF-1升高，伴生长激素水平升高且MRI 检查鞍区肿物呈阳性时基本可以确诊肢端肥大症。
- 当基础生长激素水平没有升高，需要进行动态测试以确诊肢端肥大症。口服 75 g 葡萄糖耐量试验是诊断标准；超过 85％肢端肥大症患者在 2小时内，血清生长激素水平＞2 μg/L (2 ng/mL) 。[23]
- 继发于生长激素释放激素异位分泌的促生长激素细胞增生患者，除了IGF-1和生长激素水平升高，生长激素释放激素水平也有升高。生长抑素受体显像检查可能有助于定位肿瘤。
卵泡刺激素 (FSH) 和黄体生成素 (LH)
- 在评估非功能性或糖蛋白分泌腺瘤（促性腺激素细胞腺瘤）和促性腺激素细胞增生时，测量这两个指标的可能会具有诊断价值。在促性腺激素细胞增生患者中，黄体生成素，卵泡刺激素水平升高与低睾酮或雌二醇相关联。升高的卵泡刺激素，黄体生成素和/或 LH-α亚单位，或是提示垂体促性腺激素腺瘤或是初级性腺机能减退。
促甲状腺激素 (TSH) ，游离 T4、T3
- TSH 正常或升高，伴游离 T4 和/或游离 T3 升高，提示促甲状腺细胞腺瘤。

共存的垂体功能减退也应加以评估，以确定激素缺乏并对激素缺乏进行替代治疗。垂体功能减退可能累及受垂体激素调节的一个或全部内分泌轴。按发生频率排序，它会导致GH缺乏，继发性性腺功能减退，继发性甲状腺功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退。它也可能导致尿崩症。在淋巴性垂体炎中，促肾上腺皮质激素缺乏症是最常见的（和最早见的）内分泌功能失调。

开始应对血清 IGF-1 基线、促乳素、促甲状腺激素、游离 T4、上午 8 时皮质醇、促肾上腺皮质激素、黄体生成素，卵泡刺激素，睾酮（男性），和雌二醇（女性）进行测定。在促肾上腺皮质激素不适当的降低或水平正常的情况下，清晨皮质醇水平低则表明促肾上腺皮质激素缺乏。低血清睾酮或雌二醇水平提示最终器官内分泌缺乏是促性腺激素缺乏的结果。
垂体激素功能的动态检测，包括生长激素激发试验，促甲状腺激素释放激素和黄体生成激素释放激素 (LHRH) 试验，和下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的动态评估，可能很少会被用到。促肾上腺皮质激素刺激试验也可以用以评估肾上腺轴。给予 250 μg 促肾上腺皮质激素30分钟后测测定血浆皮质醇浓度，＜497nmol/L（＜18μg/dL），表明垂体功能减退，但不能鉴别垂体和肾上腺原因。
如果病史提示有尿崩症（过度口渴，多尿，消瘦，食欲减退），应测量相应的血清和尿重量摩尔渗透压浓度和血清电解质。

以确定垂体肿物的病因/并发症的其他检查包括：

对疑似垂体脓肿的患者，测量全血细胞计数 (FBC)，红细胞沉降率 (ESR) 和 C-反应蛋白 (CRP)。
血清钠：在促肾上腺皮质激素缺乏时可能出现低钠血症。
对任何疑似生殖细胞肿瘤患者检测血清甲胎蛋白和β-hCG。
自身抗体血清学检查：对于疑似淋巴性垂体炎患者，抗体肾上腺皮质的自身抗体（Addison病），抗甲状腺过氧化物酶（桥本氏甲状腺炎），抗核抗体（antinuclear antibodies, ANA），以及抗平滑肌抗体（自身免疫性肝炎）可能提示一个可能的免疫过程。
手术活检：缺失特定的内分泌或者影像特征时，来确定诊断很有必要（例如淋巴瘤，脊索瘤，Rathke囊肿）。

视野检查

对所有患者进行临床视野检查，作为患者初步评估的一部分。然而，任何表现为视野缺损的或者影像显示在视交叉附近有病变的患者，都应行计算化的视野测试。

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