BMJ Best Practice

诊断步骤

主要根据患者的症状和体征的评估结果进行诊断，如有特殊指征需进行专业检查。初次就诊即发现有鼻息肉的患者均应由耳鼻咽喉专科医生行进一步检查。单侧鼻息肉患者，因其存在恶性肿瘤病变的可能，应转诊至耳鼻咽喉专科。儿童鼻息肉较罕见，一旦确诊，应立刻检查有无囊性纤维化可能。[2]

疾病史

由于鼻息肉发生于一个慢性鼻-鼻窦炎亚组患者中，因此还需要明确慢性鼻-鼻窦炎的诊断。19%-36%的慢性鼻-鼻窦炎患者会产生鼻息肉。[5]

慢性鼻-鼻窦炎最常见的症状包括：[5]

  • 鼻塞：81%-95% 的患者会出现此症状

  • 面部肿胀、压迫、发胀感：70%-85% 的患者会出现此症状

  • 流涕（可向前/向后或者两者均有）：51%-83% 的患者会出现此症状

  • 嗅觉障碍（嗅觉减退）：61%-69% 的患者会出现此症状。

其他可能的症状包括：头痛、口臭、牙疼、疲乏、咳嗽、发声困难和咽喉痛等。

当患者出现两个及以上症状或体征，且持续时间超过12周时，应高度怀疑慢性鼻-鼻窦炎，但需注意不能仅靠临床症状确诊慢性鼻-鼻窦炎。除持续的症状外，还需要具有明确的炎症证据，包括以下几个方面：[5]

  • 临床检查发现中鼻道或筛窦区存在水肿或脓性（不透明的）黏液

  • 影像学检查显示有鼻窦炎症

  • 鼻腔或中鼻道存在鼻息肉。

部分患者可能伴有不适和嗜睡等全身症状。

可采用视觉模拟评分（VAS，0：无困扰-10：极其困扰）评估患者症状的严重程度和对患者带来的影响。根据评分结果可将疾病分为：轻度、中度或重度：[1]

  • 轻度 ： VAS评分 0 -3 分

  • 中度 ： VAS评分＞3 - 7 分

  • 重度 ：VAS评分＞7 - 10 分。

鼻息肉直观临床检查

鼻梁增宽提示鼻息肉可能，[2]但临床检查主要依靠前鼻镜检查和鼻内镜检查相结合。进行鼻内镜检查时，通常在鼻黏膜局部应用减充血剂和麻醉剂后，使用软性或硬性内镜进行检查。这些检查工具足以判断是否有炎症发生，对于慢性鼻-鼻窦炎的诊断必不可少，同时亦可直接观察否存在息肉。但是，小的息肉可能会被漏诊。大的息肉可在鼻孔处发现，呈灰黄色，缺乏敏感性，可延伸至鼻腔外侧壁间和鼻甲，此特点易与下鼻甲鉴别。[2]3级鼻息肉[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 3级鼻息肉图片由Dr Richard Hewitt 提供 [Citation ends].

依据内镜检查结果，鼻息肉可分级如下：[8]

  • 0级：无可见息肉

  • 1级：息肉仅存在于中鼻道

  • 2级：息肉超出中鼻道但并未完全堵住鼻腔

  • 3级：息肉完全堵住鼻腔。

影像学检查

采用X线平片和超声检查评估鼻息肉，缺乏敏感性、且作用有限，不推荐常规诊治应用。CT扫描可作为明确疾病严重程度、观察鼻和鼻窦解剖结构的有效选择。在CT图像上，鼻息肉表现为鼻窦和鼻腔软组织密度影。它是一种重要的诊断性检查方法，尤其是在高度怀疑恶性病变时，如患者出现单侧症状、鼻出血、结痂、鼻臭（腐烂气味）、眶周水肿、眼球移位、复视或者视力下降、眼肌麻痹、严重额部头痛、额部肿胀、脑膜炎或神经病学病变、及肿瘤全身症状如体重减轻等。如考虑手术治疗，术前头部CT扫描是必不可少的。

其他检查

在对鼻息肉病患者进行诊断性检查时，还可采用一些其他检查工具帮助评估疾病的严重程度和带来的困扰和影响。这些工具对诊疗决策的制定和协助诊断任何潜在的相关疾病起着重要的作用。

活检：

  • 尽管鼻细胞学检查对鼻息肉的诊断帮助意义不大，但在某些情况下对鼻息肉进行活检却具有鉴别价值。活检可用于排查病理性改变疾病，如恶性肿瘤[患者出现单侧症状、鼻出血、结痂、鼻臭（腐烂气味）、眶周水肿、眼球移位、复视或视力下降、眼肌麻痹、严重的额部头痛、额部肿胀、脑膜炎或局部神经病学体征，及肿瘤全身症状如体重减轻等可疑特征]等。

鼻涂片检查和病原菌培养：

  • 鼻涂片检查如果发现嗜酸性粒细胞，则提示出现炎症反应，可预测患者对皮质类固醇治疗的疗效。鼻分泌物病原菌培养可考虑作为确定感染性病原体的方法。[2]

全血细胞及分类：

  • 鼻-鼻窦炎患者需要进行全血细胞计数的检查。嗜酸性粒细胞计数升高则提示变态反应性疾病。[2]计数显著升高（外周血白细胞计数＞10%）则提示Churg-Strauss病。

变态反应检测[2]

  • 皮肤-点刺测试 (SPTs)：在所有病例中常规进行，以确认鼻窦炎是过敏性还是非过敏性。必须结合临床病史解释结果。

  • 血清总IgE和特异性IgE检测：当临床无法进行皮肤试验或其结果与病史不相符时，应进行血清学特异性IgE检测。

鼻气道评估：

  • 可采用鼻气道评估诊断是否为变应性鼻-鼻窦炎，并评估其治疗效果。[9]

  • 评估内容包括：鼻腔吸气峰流速、鼻声测量（前鼻主动测量和后鼻主动测量）、鼻声反射（一项较新的技术，通过探测在短暂屏气状态下的声波的反射信号，来测量鼻腔的横截面面积和鼻腔容积等参数），[9]和鼻阻力测量（一种精确的光学方法，用来检查鼻黏膜是否存在肿胀等病变）。[10]

阿司匹林敏感检测：[2]

  • 严重的鼻息肉患者，特别是复发性鼻息肉合并内源性哮喘的患者，应怀疑阿司匹林敏感症可能。[2]阿司匹林敏感症的诊断需要满足以下任一条件：病史中至少两次出现阿司匹林或NASID类药物诱导的过敏反应；或阿司匹林激发试验阳性。阿司匹林激发试验可以采用鼻部吸入或者口服等途径，但必须在医疗机构具有完整复苏设备的条件下，由具有相关临床经验的医生进行。

  • 约5-8%的鼻息肉患者会同时合并阿司匹林/NASID敏感症、鼻-鼻窦炎和哮喘等综合症状。多发生于20-40岁，且在女性和非特应性体质人群中更常见。

  • 若发现患者有阿司匹林敏感症，应警告其避免应用含COX-1抑制活性的所有药物。选择性COX-2抑制剂可安全使用，但首次服用此类药物时，应在具有复苏设备良好的医院内由医护人员指导进行，并观察2小时。

红细胞沉降率（ESR）和抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)：

  • 有严重鼻息肉和哮喘的患者，可能患有Churg-Strauss综合征，可采用此类检测方法。Churg-Strauss综合征患者可联合出现严重哮喘、鼻息肉、嗜酸性粒细胞增多症和肉芽肿伴嗜酸性粒细胞性血管炎。其中，50%的患者ANCA检测呈阳性；ESR多升高。若怀疑此病，建议转至专科会诊。

嗅觉检测：

  • 宾夕法尼亚州大学嗅觉辩别测试（UPSIT），已获得充分验证，可用于嗅觉评估。[11]

生活质量评估：

  • 可采用基于问卷的评估工具，如鼻腔鼻窦结局测试（SNOT），评估该疾病的严重程度和对患者的影响。

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