BMJ Best Practice

治疗步骤

根据心律失常的性质来处理急性表现。根据患者的症状以及心脏性猝死的风险分级来决定正在进行的治疗。

无症状

尽管存在争议，但大多数专家建议无论是否出现症状，均应对所有心室预激患者进行风险分级，以确定他们患心脏性猝死的风险。[12][13][18] 心源性猝死的风险由心脏旁路的顺行性不应期决定。多条心脏旁路 (AP) 和可诱导性心动过速的存在也被确定为风险指标。如果不应期很短，有多条 AP或心动过速被诱发，那么在心房颤动沿心脏旁路快速传导的情况下，患者有发生心室颤动的风险。如果在静息时出现的心室预激为间歇性的，则心脏旁路导致心源性猝死的风险较低。如果在静息时总是存在心室预激，则应对患者进行运动平板试验，注意预激的突然消失，这也表明通过心脏旁路不会导致从心房到心室的危险性快速传导。如果预激并未随着运动突然消失，则应考虑通过电生理检查进行有创性风险分层。应对可造成快速顺向传导的心脏旁路进行消融，以降低心源性猝死的风险，无论其是否导致了室上性心动过速。

有症状患者

对于有症状患者，通常以导管消融术作为一线疗法。

对于管理有症状的 WPW 综合征，抗心律失常药物是治疗选择之一，但它们越来越多的被导管消融术所取代。WPW 综合征或 WPW 模式的患者通常应避免使用房室 (AV) 结阻滞药物，因为它们理论上可以加快传导通过 AP。如果选择抗心律失常药物治疗，通常首选 1C 类抗心律失常药物（氟卡尼或普罗帕酮）或胺碘酮。

据报告，有症状心动过速的发病率在妊娠期更高，在这种情况下可安全使用的药物可能难以奏效。因此，应在下一次计划妊娠之前考虑采用射频消融。

紧急处理

紧急处理根据患者情况是否稳定选择方案；如果稳定，依据患者是否存在顺向型房室折返性心动过速（窄 QRS 波群伴短 RP 心动过速）、逆向型房室折返性心动过速（宽 QRS 波群心动过速），或者依据患者是否出现心房颤动、扑动或心动过速来选择方案。[15]

对于存在急性心动过速并且血流动力学不稳定（BP＜90/60 mmHg，出现全身灌注不足的迹象）、出现快速心房颤动 (＞250 次/分钟) ，或者心房颤动已变为心室颤动的患者，都需要立即进行直流电 (direct-current, DC) 心脏复律。

房室折返性心动过速（窄 QRS 波群心动过速）

由于顺向型折返性心动过速以房室结作为环形运动性心动过速的一条分支，因此，任何减慢或中断房室结内传导的手法或药物都可终止心动过速。对于血流动力学稳定的患者而言，应在床边实施迷走神经按摩（例如颈动脉窦按摩）；另一种替代性方案是指导患者采用咽鼓管捏鼻鼓气法来终止心律失常。如果失败，则表明需采用静脉注射腺苷、房室结阻滞药或抗心律失常药来进行药物治疗。

由于腺苷的半衰期极其短暂（＜18 秒），因此优先使用腺苷。使用时，应向中央静脉或肘前静脉快速静脉注射，然后以 10 至 20 mL 的生理盐水快速冲洗。如果无反应，可以再使用一次。注射腺苷可能引起胸痛、胸闷、支气管痉挛、头晕和短时心房颤动（1% 至 15%）。尽管心房颤动通常是一过性的，但也可引起传导通过 AP 快速到达心室，若传导速度很快，则可能导致心室颤动。因此，应准备好复苏设备以防万一。重度哮喘患者以及已知对腺苷有超敏反应的患者应避免使用腺苷。此外，对于正接受卡马西平治疗的患者，腺苷注射与较高的心脏传导阻滞风险相关。

如果给予颈动脉窦按摩和腺苷后无反应或出现复发，可使用房室结阻滞药（地尔硫卓、维拉帕米、美托洛尔）。如果给予颈动脉窦按摩、腺苷和房室结阻滞药后无反应或出现复发，可使用抗心律失常药物（普鲁卡因胺、伊布利特、胺碘酮、氟卡尼）。

如果患者的症状持续或者患者出现血流动力学不稳定，那么可采用直流电心脏复律。

心房纤颤、心房扑动和房性心动过速

预激性心动过速导致快速的不规律性宽 QRS 波群心动过速，而且 QRS 波群的持续时间和波幅随着预激程度的变化而变化。即使静脉输注抗心律失常药物（例如普鲁卡因胺、伊布利特或氟卡尼 [这些药物可阻止通过 AP 的快速传导]）可能无法终止房性心律失常，也可使用这类药物。[15]

在治疗心房颤动和心房扑动时，应根据是否并存心脏畸形以及发作持续时间，考虑是否使用抗凝剂。

如果患者的症状持续或者患者出现血流动力学不稳定，可采用直流电心脏复律。然而，与心房颤动/扑动患者相比，对房性心动过速患者进行直流电心脏复律后，房性心律失常的复发率可能更高，这取决于房性心动过速的具体机制。如果房性心动过速与自律性异常有关，例如多源性房性心动过速，则直流电心脏复律可能完全无效。具有快速心室率的 WPW 综合征患者的心房颤动；造成未遂的心源性猝死 (aborted sudden cardiac death)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 具有快速心室率的 WPW 综合征患者的心房颤动；造成未遂的心源性猝死 (aborted sudden cardiac death)由 Mithilesh K. Das 医生提供 [Citation ends].

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