BMJ Best Practice

肝肾综合征

治疗步骤

肾功能恢复很少在肝功能未恢复的情况下发生。治疗主要目标是支持疗法和纠正血流动力学紊乱，直到导致肾功能衰竭的原因得到纠正或肝功能恶化（例如，因酒精过量所致的失代偿）得到缓解，或待肝移植可行。

初始治疗

所有怀疑肝肾综合征的患者均应试用推注多至1.5L人白蛋白溶液或生理盐水以评估肾脏反应。如果肾功能衰竭是由于低血容量导致的，在快速静脉推注补液后肾功能会改善。而肝肾综合征的患者肾功能不会改善。[5] 在初步诊断性检查期间，通常不应给予利尿剂。[11]

也可给予广谱非肾毒性抗生素（例如，头孢曲松），直至获得病原体培养结果。血培养阴性和持续的肾功能损伤提示肝肾综合征（HRS）的发生。[1]

酒精性肝炎：预防肝肾综合征

美国胃肠病学会 (The American College of Gastroenterology) 推荐患有严重酒精性肝炎的患者应使用皮质类固醇进行治疗（假设无禁忌证）。[8] 在一项随机对照临床试验中，泼尼松龙显著降低了 28 天死亡率，但增加了感染风险。[9] 在随后的一项 meta 分析中，糖皮质激素并未降低酒精性肝炎患者的全因死亡率。[10]

己酮可可碱并未改善酒精性肝炎患者的生存率，[9] 不推荐使用。[8]

符合肝肾综合征诊断标准的患者

在允许应用的国家，特利加压素（血管加压素类似物）联合白蛋白疗法是1型肝肾综合征的一线治疗方案。[14][15] 与替代性血管活性药物治疗相比，特利加压素可能降低持续性 HRS 的发病率（极差质量证据）。[16] [ ] 但是，特利加压素更容易诱发腹泻/腹痛、周围性紫绀和微小心血管事件。[16] [ ] 两项 meta 分析（其中一项为网络 meta 分析）表明，特利加压素与白蛋白联用可能逆转 1 型 HRS；[17][18] 通过间接分析，去甲肾上腺素与白蛋白联用可逆转 HRS。[18] 特利加压素以快速静脉给药的方式，如果应用3天后血肌酐没有下降25%以上，则增加药物剂量。[11]

米多君、奥曲肽、白蛋白三联治疗方案可以作为特利加压素联合白蛋白治疗方案的替代选择，但是由于这种治疗方案几乎不能逆转疾病，其仅被视为肝移植前的一种临时治疗手段。三联治疗方案可改善 HRS 患者的肾小球滤过率，并且可能改善生存率，特别是对于 1 型 HRS。[19] 米多君是一种血管收缩剂，而奥曲肽抑制内源性血管舒张剂的释放，这些药物协同作用可改善肾脏的血液动力学。治疗目标是平均动脉压增加至85mmHg以上。

血管加压素联合白蛋白，或去甲肾上腺素联合白蛋白是特利加压素联合白蛋白以及米多君、奥曲肽、白蛋白三者联合疗法的替代选择。

替代治疗

经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 是对血管收缩药物无反应患者的替代性治疗。[4] 这种疗法被应用于使用血管收缩药物后不能改善肾功能，且没有严重肝衰竭（高血清胆红素、Child-Pugh 评分>12 分、严重肝性脑病）的患者。[5] TIPS 发挥门腔静脉侧侧分流术的功能，被应用于降低门静脉高压。[4]

这种疗法很少能扭转患者的病情，被认为是一种肝移植术前的短期疗法。

肝移植

肝脏移植是目前针对 HRS 唯一有效的治疗方法。利用有限的资源做出移植决定较为复杂，涉及疾病的严重程度和可能的预后。高龄、严重的合并症、酒精中毒和感染都是肝脏移植的禁忌证。[5]

支持疗法

应当严密监测患者的容量状态，尿量和血电解质。特别是应当预防患者发生严重的低钠血症。

如果腹水症状加重，应当进行治疗性穿刺抽液。

合并严重的电解质紊乱、容量超负荷或代谢性酸中毒的肾功能衰竭患者需接受持续血液滤过治疗。

由于这些患者的免疫力低下，进行流感和肺炎疫苗的接种非常重要。

体外的肝脏支持治疗可能改善肝性脑病，尽管它不能降低死亡率。[20]

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