BMJ Best Practice

诊断步骤

有针对性的病史问诊对作出诊断非常关键，也有助于鉴别原发性和继发性痛经。详细的体格检查非常有价值，可以辅助查明继发性痛经的原因。很多原因都与月经紊乱相关，医师必须选择敏感的方案，并提供关于病因及其治疗的解释。[2][21]经常在各项检查前开始治疗，尤其对于那些可能要求避孕的年轻女性。Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: contraceptive choices for young people

疾病史

应包含以下内容：

  • 初潮年龄

  • 痛经出现的时间，尤其是与初潮的关系。原发性痛经通常出现在初潮后6-12个月。继发性痛经可在初潮时或者初潮后的几年出现。梗阻性苗勒氏管病变典型的表现为，在第一个周期即表现出周期性疼痛。

  • 疼痛的特征：原发性痛经，为下腹绞痛，可放射至后背部和大腿，即通常所指的“痉挛性痛”。继发性痛经与盆腔坠胀感和腰背部疼痛相似，通常被描述为一种“不畅”的感觉。

  • 疼痛出现的时间和持续时间：原发性痛经在月经来潮时或之前的几小时开始出现，并随着经血排出逐渐消退。继发性痛经通常在月经来潮之前就出现，在整个晚黄体期逐渐加重，持续至整个月经期。

  • 相关的症状：原发性痛经可能会出现乏力 (85%)、易受激惹 (72%)、头晕 (28%)、头痛 (45%)、腰背部疼痛 (60%)、腹泻 (60%) 和恶心呕吐 (89%）[22]

  • 加重和缓解的因素：继发性痛经更常对简单的治疗如非甾体类抗炎药物 (anti-inflammatory drug, NSAID) 和复方口服避孕药物 (combined oral contraceptive pill, COCP) 无反应。

  • 症状的严重程度以及影响日常生活的程度。

  • 月经史：应询问月经周期的长度和规律性、月经持续时间和月经量。这些可能直接提示继发性的原因，例如子宫肌瘤、息肉或者子宫腺肌病；因为月经量过多通常不见于患有原发性痛经的年轻女性。

  • 其他症状：应询问诸如同房后出血、月经间期出血、阴道分泌物或者深部性交痛等既往史，因为它们与继发性痛经相关。

  • 性生活史：在既往有性虐待经历的女性中，原发性痛经似乎更多见。[23][24]

  • 孕产史：应询问妊娠计划，有无原发性或继发性不孕症病史。

  • 病史：各种可以引起痛经样疼痛的疾病，例如肠易激综合征或者乳糖不耐受。

  • 家族史：应注意家族成员中有无任何相似的病史。

  • 关于药物、违禁药品或毒品、吸烟情况

查体

在原发性痛经的情况下，盆腔查体通常无异常，因此对于性生活不活跃的年轻女性，如果症状提示原发性痛经，则通常无需进行盆腔体格检查。然而，对于一线治疗（NSAID或者激素治疗）无效的性生活活跃、甚至一些性生活不活跃的青少年，应进行全面的盆腔查体。在这些情况下，盆腔查体可以发现盆腔痛的部位，除外异常解剖和盆腔包块。体格检查应包括仔细查看外生殖器以及在双合诊检查的指导下进行窥器检查。如果女性无法充分放松其盆底肌肉，应改用小号的窥器。[25]

提示潜在病变的发现包括以下几种：

  • 子宫内膜异位症：体格检查有阳性发现的几率为35%-40%，表现为附件区、阴道直肠和子宫压痛，伴有宫颈激惹症状。[26]更严重的病变可能表现为宫骶韧带和阴道直肠膈区压痛结节，单侧或双侧附件区触痛包块，或者子宫固定无法活动。

  • 急性或慢性炎性疾病：盆腔查体有压痛和异常，例如存在附件区包块（通常为双侧），尤其是在慢性病变中。在急性病变情况下，采用窥器检查时可见阴道脓性分泌物以及宫颈和阴道红斑。

  • 子宫肌瘤：形态不规则的增大子宫提示该诊断。

  • 子宫腺肌病：双合诊检查时多可触及有压痛、球形增大的子宫。

没有临床表现并不能除外盆腔病变，应通过其他诊断性方法加以补充。

检查

当病史和体格检查提示原发性痛经，几乎不需要进一步检查。[27]

然而，当存在非特异症状、异常的临床表现、原发性痛经治疗失败、怀疑继发性痛经或者诊断存疑时，有必要实施进一步检查。

这些检查可能包括：

  • 超声

    • 通过超声，可对子宫肌瘤、附件病变、子宫内膜瘤超声图像：卵巢子宫内膜异位症[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 超声图像：卵巢子宫内膜异位症Jonathon Solnik医生提供并授权使用 [Citation ends].和宫内节育器进行最佳评估。

    • 首选经阴道超声，因为它能够提供更高的分辨率，并且对盆腔的探查更为全面。它也可能提示压痛的存在。

    • 对于宫腔内病变，例如息肉或黏膜下肌瘤，利用生理盐水灌注超声技术可以提高经阴道超声的敏感性和特异性。

    • 三维超声技术以冠状平面评估器官，在评估子宫内膜病变方面尤其具有优势。

    • 未来，四维实时超声在评估痛经期间子宫肌层收缩方面可能起到一定的作用。

  • 白细胞、红细胞沉降率和C-反应蛋白

    • 白细胞计数升高伴红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR)和C-反应蛋白升高可能提示急性或慢性炎性疾病。

    • 这些检查结果是非特异性的，在病情较轻、可以在门诊处理的患者中，其检测值并不总是升高。在一些非妇科疾病的情况下，例如急性阑尾炎，白细胞计数、红细胞沉降率和C-反应蛋白也可能升高。

  • 拭子：

    • 对于衣原体和淋病，应在宫颈管处蘸取；对于其他性传播疾病，应从阴道后穹窿处获取；应在使用抗生素治疗盆腔炎性疾病前获取标本。

  • 全血细胞计数：

    • 如果患者存在月经量过多，可能有必要时进行该检查，以除外贫血。

  • 血或尿妊娠试验

    • 对于所有以腹部和盆腔不适以及月经不规律为主诉的女性患者，均应除外妊娠。

  • 腹腔镜：

    • 能够辅助诊断子宫内膜异位症、粘连和盆腔炎性疾病，同时还能给予治疗。子宫内膜异位症结节的腹腔镜图像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫内膜异位症结节的腹腔镜图像Jonathon Solnik医生提供并授权使用 [Citation ends].腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位症Jonathon Solnik医生提供并授权使用 [Citation ends].然而，一项研究显示，在因盆腔痛或继发性痛经而进行的腹腔镜检查中，有 35% 的结果为阴性。[28]

  • 肿瘤标记物，如Ca-125：

    • 当存在卵巢包块时，应行血Ca-125检查。然而，这项检查为非特异性的，在子宫内膜异位症和其他情况下（如卵巢癌），该检查指标均可升高。

  • 盆腔和/或腹部MRI和CT检查：

    • 如果超声检查结果可疑，可行盆部和/或腹部MRI和CT检查。

  • 宫腔镜：

    • 如果超声检查结果不明确，为了评估宫腔病变，可能需行宫腔镜检查。如果镜下可见息肉多发宫腔息肉患者的宫腔镜检查图像，表现为持续阴道淋漓出血[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 多发宫腔息肉患者的宫腔镜检查图像，表现为持续阴道淋漓出血来自 Dr M.F.Mitwally 和 R.J.Fischer 的个人收藏；经许可后使用 [Citation ends].或黏膜下子宫肌瘤，巨大带蒂黏膜下肌瘤的宫腔镜图像[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 巨大带蒂黏膜下肌瘤的宫腔镜图像来自 Dr M.F.Mitwally 和 R.J.Fischer 的个人收藏；经许可后使用 [Citation ends].则随后可尝试切除。

  • 子宫内膜活检：

    • 对于存在宫颈外观异常或不规则阴道出血的40岁以上患者，可能有必要进行子宫内膜活检。

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