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病因学

下消化道出血可能有许多病因。可按以下方式分类：

解剖学

先天性或后天获得性结肠解剖结构异常，均可导致下消化道出血。憩室病发生于老年人，而梅克尔憩室出血更多见于儿童。

憩室病（占下消化道出血患者的 15%~40%）：

  • 憩室是结肠获得性病损，通常位于穿壁性营养血管的结肠壁部位

  • 憩室可见于结肠的任何位置，左结肠更常见。若位于右结肠，往往更容易出血

  • 憩室病是最常见的下消化道出血的病因，多发于老年患者，累及约三分之二的 80 岁以上患者。[5][6]

  • 憩室病发病的危险因素包括缺乏膳食纤维、长期便秘和服用非甾体抗炎药。

梅克尔憩室：

  • 卵黄管退化不全导致消化道先天性畸形，形成回肠憩室

  • 发生于 1% 至 2% 的人群

  • 位于回肠的肠系膜对侧缘上，距回盲瓣 100 cm 范围内。

血管性

结肠血管发育不良：

  • 老年人下消化道出血的常见病因

  • 可发生于消化道的任何位置，最常见的位置是右结肠

  • 发病机制不明，不过可能与老化有关。大部分患者年龄超过 65 岁

  • 血管发育不良性出血的危险因素包括慢性肾脏疾病和近期抗凝治疗。

缺血性结肠炎：

  • 由肠壁血管灌注不足引发的黏膜缺氧所致。灌注不足的病因是血管病（例如动脉粥样硬化或血管炎）或伴有血液黏稠度升高的疾病

  • 治疗旨在消除根本病因。

腹部或盆腔癌的放疗：

  • 可导致血管损伤，伴继发的黏膜缺血、增厚和溃疡

  • 急性放射损伤发生于放疗 6 周内，而慢性损伤发生于放射损伤后 9 周至 4 个月。

结肠 Dieulafoy 病导致的出血：

  • 罕见的下消化道出血病因

  • 小片黏膜病损，继而破坏深层血管，导致出血。

主动脉-小肠瘘、血管炎、遗传性出血性毛细血管扩张和蓝色橡皮泡痣综合征是下消化道出血的其他血管性病因。

炎性

炎性肠病（包括克罗恩病和溃疡性结肠炎）患者可能表现为出血性腹泻。炎性肠病引发致命性出血的情况比较罕见。

感染性

任何类型的感染性结肠炎均可导致便血（鲜红色直肠出血），最常见的类型是肠出血性埃希氏菌属、沙门氏菌、组织胞浆菌以及巨细胞病毒性结肠炎。粪便检查（包括粪便培养）有助于诊断。报道称出血性腹泻的致病原如下：

细菌性

  • 弯曲菌

  • 艰难梭菌

  • 肠出血性大肠杆菌

  • 沙门氏菌

  • 志贺氏菌

  • 副溶血性弧菌

  • 耶尔森菌。

寄生虫性

  • 隐孢子虫

  • 溶组织内阿米巴。

病毒性

  • 巨细胞病毒

  • 疱疹病毒。

肿瘤性

结直肠癌和结肠息肉均可导致直肠出血。这些病因所致的出血通常具有隐匿性且由肿瘤表面的黏膜缺损造成。严重出血情况比较罕见，出血通常无痛且为间歇性。肛门癌是直肠出血的罕见病因。在 50 岁及以上年龄的患者中，直肠出血对结直肠癌的阳性预测值为 8.1%。直肠出血伴体重下降或大便习惯改变对于结直肠癌的汇总阳性似然比分别为 1.9 和 1.8。[7]

肛肠

内痔：

  • 2%~9% 的急性下消化道出血患者的出血源。[8]

直肠孤立性溃疡：

  • 严重直肠出血的非常见病因

  • 局部缺血是该病的发病机制之一

  • 直肠内脱垂或耻骨直肠肌张紧时缺乏抑制，也被认为与发病机制有关。

直肠曲张：

  • 下消化道出血的另一非常见病因

  • 可见于门静脉高血压患者

  • 直肠曲张形成于直肠黏膜，位于痔上静脉以及痔中下静脉之间

  • 直肠曲张可采用与食管血管曲张类似的治疗方案，采用硬化疗法或门脉分流。[9]

肛裂：

  • 可表现为直肠出血

  • 患者自诉排便时疼痛

  • 直肠出血还可见于排便时。

其他

下消化道出血的其他病因包括如下几项：

  • 息肉切除术后出血

  • 非甾体抗炎药 (NSAID) 性结肠病

  • 弹性组织病

  • 上消化道出血（快速输送）

  • 前列腺活组织检查部位出血

  • 子宫内膜异位症。

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