BMJ Best Practice

诊断步骤

患者的初步评估包括消化道出血的严重程度和患者所面临的风险。严重出血是指伴体位性低血压和/或红细胞压积比基线显著下降（＞6% 至 8%）的急性出血。急性下消化道出血患者的评估涉及复苏及诊断评估和治疗。

此外，下列临床特征与严重出血有关：

  • 收缩压＜115 mmHg

  • 心率＞100 bpm

  • 晕厥

  • 腹部无压痛

  • 出现临床表现的 4 个小时内直肠出血

  • 服用阿司匹林

  • 2 种以上活动性并发症。[10][11]

病史

病史不仅有助于确定消化道出血的可能来源，还可评估出血的严重性。根据疾病特点可将患者分为并发症高危患者和低危患者。需及早确认严重出血的患者，因其可能需紧急救治且治疗效果较差。

应根据病史确定以下信息：

  • 患者年龄。憩室病和血管发育不良更常见于老年患者（年龄＞65 岁）

  • 出血持续时间。出血可为急性、间歇性或慢性。间歇性或慢性直肠出血通常见于内痔患者。急性出血（尤其是老年患者）应提示进行憩室病评估

  • 血色。粪便中的血色有助于确定出血部位以及是血液包裹粪便还是混于粪便中

  • 相关性头晕或晕厥。出现晕厥可提示患者大量失血

  • 其他相关症状包括腹痛、便秘、直肠痛、体重下降、腹泻和里急后重。便血（鲜红色直肠出血）伴腹痛和腹泻提示存在炎性或缺血性结肠炎，而血管发育不良通常不会引起疼痛。结直肠癌或炎性结肠炎的病例可能会出现大便习惯改变、里急后重或体重减轻。

  • 需有针对性地询问是否存在炎性肠病、内痔、憩室病、血管发育不良，是否服用阿司匹林/非甾体抗炎药，是否最近曾使用抗生素以及旅行。

查体

查体包括以下方面：

  • 生命体征评估。体位性低血压评估。出现血流动力学不稳定提示存在严重出血。感染性结肠炎或炎性肠病患者可能会有轻度发热

  • 腹部触诊，确定是否存在压痛、肝肿大或腹部包块。肝肿大或腹部包块提示需评估结直肠癌是否为出血源

  • 直肠检查。需对所有下消化道出血患者进行直肠检查，排除可触及的直肠肿块。若疑似肛裂且直肠检查太疼，需考虑在麻醉下检查。粪便颜色可提示失血位置。

初步检查

需立即评估并紧急救治病情危急的患者。

检查全血细胞计数 (FBC)（主要关注血细胞比容、白细胞计数和血小板计数）、凝血酶原时间以及凝血活酶时间。急性出血、持续活动性出血或严重出血患者需接受血型分型和交叉配血试验。在炎性肠病患者中，红细胞沉降率可能升高。

对急性腹泻相关性便血（鲜红色直肠出血）患者进行粪便检查，例如粪便白细胞、粪便培养以及寄生虫与虫卵的显微镜检查。

对所有具有严重出血症状的患者进行经鼻胃管灌洗，排除上消化道为出血源。11% 的便血患者的出血源为上消化道。

肛门镜检查

在疑似肛门直肠出血源的患者中，肛门镜检查是一项较为有用的诊断检查。肛门镜检查时可见内痔。

结肠镜检查

在所有疑似下消化道出血且已排除上消化道或肛门直肠出血源的患者中，结肠镜检查是初始的影像学检查操作。[12]疑似上消化道出血的患者可选择食管胃十二指肠镜检查 (OGD) 作为诊断性检查，而在直肠肛门疾病患者中，肛门镜检查是首选的诊断性检查。结肠镜检查不仅可确定出血源位置，而且还可提供可行的治疗干预，例如，使用常规内镜热探头治疗结肠血管发育不良。目前就结肠镜检查的时机尚有争议；但有些专家建议在紧急情况下进行结肠镜检查。[1][13]尽早进行结肠镜检查可缩短住院治疗时间。[4][14]紧急结肠镜检查需进行肠道准备（通常使用聚乙二醇溶液）。下消化道出血的结肠镜检查诊断率介于 45% 至 100% 之间。[15][16]结肠镜检查并发症包括静脉使用镇静剂的不良反应和风险较低的穿孔。

放射性核素影像学检查：标记红细胞闪烁显像法，例如锝扫描

在结肠镜和食管胃十二指肠镜 (OGD) 检查结果正常且持续出血患者中，放射性核素影像学检查甚至可用于定位极小的出血源（小至每分钟出血 0.1 mL）。该方法的优势是无创且安全。劣势为其在出血停止时无效，准确度多变且取决于当地医疗机构的专业水平和经验，并且无任何治疗作用。可用作肠系膜血管造影术前的筛选程序，因为扫描结果为阴性的患者几乎不会从血管造影术中获益。

血管造影术

血管造影术适用于持续消化道出血且结肠镜检查结果为阴性或内镜检查不可行的患者中。在血管造影术前，通常需进行放射性核素影像学检查。血管造影术需存在活动性失血才会显示出血部位。它具有准确定位快速出血部位的优势，还可作为治疗手段。劣势包括可能存在并发症风险，例如肾衰竭、动脉血栓形成和造影剂反应。

腹部 CT

腹部 CT 扫描有助于诊断缺血性结肠炎和主动脉-小肠瘘。在评估疑似结肠缺血患者中，腹部 CT 扫描是优先的检查方法。可进行 CT 血管造影术代替基于导管的肠系膜血管造影术。[17]在急性胃肠道出血患者中，CT 血管造影术的敏感度为 89%，特异度为 85%。[18]

食管胃十二指肠镜检查 (OGD)

建议对疑似上消化道出血患者采用 OGD 作为诊断性检查。还可用于诊断主动脉-小肠瘘。

血清学标志物（例如，抗核抗体 [ANA]、抗中性粒细胞胞质抗体 [ANCA]）

若怀疑血管炎疾病（例如系统性红斑狼疮 (SLE)）后继发出血，可进行这些检查。

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