BMJ Best Practice

诊断步骤

心包积液的评估包括：

  • 通过临床病史和体格检查诊断心包积液，通过影像学证实

  • 心包积液的患者血流动力学的评价标志包括体格检查和影像学检查

  • 病因诊断通过临床评估和实验室检查，有或没有心包积液的分析。

临床评估

积液的诊断必须基于病史及检查。心包炎和心包积液的症状有时会同时存在，但并不经常出现。急性心包炎包括剧烈胸痛，向肩胛骨放散，在吸气时加重，坐位时缓解。常见低热，一般发热＞38℃（100°F）并不典型，此时需要考虑细菌性心包炎的可能。大多数急性心包炎患者是病毒性的或特发性因素引起的，很少有能区分各种病因的实际症状。[36]病史及体格检查对诊断是必须的。许多已知的引起心包积液的疾病是全身性的，因而可以找出相关的症状和结果。

当积液量达到能引起心包压塞的程度时，心力衰竭的症状会非常明显。心包压塞最敏感的表现为呼吸困难（88%），但是其他症状如咳嗽、发热和嗜睡也较常见（尽管发生率＜25%）。[33]

病史

  • 胸痛的部位：正中

  • 特征：尖锐、坐位缓解、吸气加重

  • 放散：向肩胛骨

  • 时间：典型的为亚急性，除外外伤、游离壁破裂、医源性或主动脉夹层，这些情况发生时循环症状进展会非常迅速。

  • 咳嗽

  • 发热：高热和中毒表现一般见于细菌性病因，必须尽快进行心包引流。

  • 呼吸困难

  • 嗜睡

  • 既往史（例如：胶原血管病、淀粉样变性、肿瘤）

  • 诊疗史（药物免疫介导的心包积液）

体检所见提示心包积液

  • 心包摩擦音是指在前倾呼气末时可在胸骨左缘听到一高调的搔抓音。心包摩擦音分为1、2、3部分，对应心脏在心动周期中的最大运动。心包摩擦音可能是短暂的，因此，在很多情况下体格检查在疑似心包炎的患者中很有帮助。

  • 心音遥远是心包积液一个常见的表现，指心前区未闻及心音。尽管患者存在肺动脉高压或者扩张型心肌病，心尖搏动也经常存在。

  • 奇脉的存在与否十分重要。差值＞12mmHg心包压塞诊断的敏感性为98%，特异性为83%。[33]

心包缩窄在临床表现上和心包压塞很类似，也存在奇脉、颈静脉压力升高。在心脏触诊和/或听诊时可以感受到心包叩击音，并且心包缩窄会同时存在肝大和腹水。

影像学

疑似心包积液和急性心包炎的患者需要接受心电图 (ECG) 和胸部 X 线片检查 (CXR)。大多数情况下，患者需要进行心脏超声检查以明确有无心包积液，但是当体检提示心包压塞时经胸壁的心脏超声是必要的。

当炎症累及心外膜后，心电图会表现为广泛导联ST段上抬，PR段压低提示心外膜的广泛损伤。急性心包炎患者的心电图表现为胸前导联的广泛ST段抬高，V2-V6导联亦存在PR段压低（箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性心包炎患者的心电图表现为胸前导联的广泛ST段抬高，V2-V6导联亦存在PR段压低（箭头）源自：Rathore S、Dodds PA。Heart.2007;93:1063 [Citation ends].如果心包积液的量足够大，心脏会在心包的液体中摆动，造成心电图心室每搏间的改变，偶尔也会发生于心房、心电轴，称为电交替现象。胸部X线片显示为烧瓶样心影，伴有明显的、饱满的心包脂肪条纹，提示大量心包积液。心包积液患者 CXR 的典型表现为水瓶形心脏轮廓，伴有明显的、饱满的、心包脂肪条纹[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心包积液患者 CXR 的典型表现为水瓶形心脏轮廓，伴有明显的、饱满的、心包脂肪条纹来自Dr Rajdeep Khattar的收集 [Citation ends].

当检查怀疑是心包积液时，诊断心包积液需进一步检查经胸壁超声心动图。这是一个非侵入性的、有效的检查，能够发现＞50ml的积液量。周围积液表现为高回声区域可以轻易可见。心包积液的胸骨旁长轴切面：LA=左心房、LV=左心室、RV=右心室[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心包积液的胸骨旁长轴切面：LA=左心房、LV=左心室、RV=右心室来自Dr Rajdeep Khattar的收集 [Citation ends].一名心包压塞患者的胸骨旁长轴切面：LA=左心房、LV=左心室[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名心包压塞患者的胸骨旁长轴切面：LA=左心房、LV=左心室源自：Cooper JP、Oliver RM、Currie P 等。Br Heart Journal.1995;73:351-354 [Citation ends].一名结核性心包积液患者的二维超声心动图的心尖四腔心切面：LA=左心房、LV=左心室、Pereff=心包积液、RA=右心房、RV=右心室[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名结核性心包积液患者的二维超声心动图的心尖四腔心切面：LA=左心房、LV=左心室、Pereff=心包积液、RA=右心房、RV=右心室源自：George S、Salama AL、Uthaman B 等。Heart.2004; 90:1338-1339 [Citation ends].心包压塞主要是观察右心室或者右心房舒张期塌陷，最主要是通过下腔静脉的收缩，还有观察呼吸时二尖瓣、三尖瓣血流速度。

当存在心包积液的临床表现而影像学却显示没有或少量积液时需要警惕心包缩窄，此时超声或者CT会显示心包增厚，心包缩窄时会存在二尖瓣、三尖瓣典型的与呼吸相关的血流速度改变。

实验室评估

心包积液患者首次病因诊断率为60%。[4]因此，对所有怀疑存在心包积液的患者需要详细了解病史和进行全面的体格检查。常规的实验室检查包括血常规、生化、类风湿因子、抗核抗体和血清C反应蛋白，但这些并不完全。仅有10%-15%的病例能得出确切的诊断。[37]根据临床表现来决定需要哪些检查更有利。

  • 血常规：白细胞明显升高提示细菌性心包炎

  • 生化：肌酐升高对于肾功能衰竭比较敏感，可能提示了尿毒症来源的心包积液。

  • 促甲状腺激素（TSH）：升高时提示存在甲状腺功能减退症，可能导致心包积液。

  • 血清C反应蛋白：大多数急性心包炎的患者均会升高，但对基础病因的诊断没有太多的意义。

  • 红细胞沉降率：多数急性心包炎患者的红细胞沉降率也会升高，这对基础病因的诊断没有多大帮助。

  • 类风湿因子：当怀疑类风湿性关节炎时，这个检查比较有意义。

  • 抗核抗体：当怀疑系统性红斑狼疮时有价值。

  • 肌钙蛋白：心包炎患者肌钙蛋白常会升高，但并不预示着预后较差。

  • 血培养：当怀疑是细菌性心包炎时，必须检查。

  • 病毒培养：尽管阳性结果能确诊病毒性心包炎，但是由于大多数病毒性心包炎的病例都是良性且具有自限性，临床上一般很少用。即使阳性结果也对治疗没有太大的影响。

  • HIV：当检查结果显示为免疫抑制或者患者有感染HIV的危险因素时，需进行此检查以鉴别诊断。

心包穿刺术

当初期的检查不能诊断时，就需要进行侵入性的心包穿刺术以明确诊断了。当患者早期没有明显的原因进行严格的诊断目标，经皮或者外科手术获取液体或者组织进行分析诊断的比例是比较低的。[38]目前比较认同的心包穿刺引流的适应证如下：

  • 心包压塞

  • 大量积液（＞2.0cm）超声心动图上提示心包压塞

  • 大量积液（＞2.0cm）无心包压塞的证据但病程持续＞3个月

  • 怀疑结核或细菌性心包炎[2][3][34][39]

心包积液的分析中，第一步必须通过以下标准来鉴别渗出液还是漏出液：

  • 乳酸脱氢酶（LDH）＞200U/dL（敏感性98%）

  • 总蛋白＞30g/L（＞3.0g/dL）（敏感性97%）

  • 积液LDH/血清LDH＞0.6（敏感性94%，准确性87%）

  • 积液蛋白/血清蛋白＞0.5（敏感性96%）

如果符合其中一条标准，则为渗出液。区分渗出液和漏出液最准确的方法是积液LDH/血清LDH＞0.6，其准确率为87%。[7][23]

区分心包积液是渗出液还是漏出液曾有争议。一项研究表明，120名进行心包穿刺术的患者病因各不相同，LDH的绝对值或相对值均没有区别，并且蛋白含量也没有明显差异。[40]120名患者中118名根据Light标准进行分类为渗出液。因此，当心包积液的生物学特性提示有一个特殊的属性，这也只能为特定的诊断提供一方面的依据。

其他检查多用于有潜在感染性或肿瘤原因引起的病因学诊断。[22]

  • 心包积液的病毒培养：培养和病毒特异性染色技术可以下一个特异的病因诊断，这些方式可以被用于证实病毒性心包炎的存在并且其诊断率接近14%。[41]

  • 病毒聚合酶链反应用于鉴定特定的病毒，诊断意义为40%。[41]

  • 革兰染色和培养：细菌感染，细菌培养的敏感性比革兰染色高，但是革兰染色对于确立一个特殊的病原菌还是很有意义的。在真菌感染中，心包积液培养的阳性结果能够明确诊断，并且为选择抗真菌药物提供了指导。

  • 心包积液腺苷脱氨酶（ADA）活性水平＞667nkat/L（40U/L）提示结核性心包炎。敏感性为88%，特异性为83%。因为菌培养的敏感性很低，所以这个间接检测成为诊断结核性心包炎的标准。

  • 心包干扰素-γ（IFN-γ）大于200pg/L，提示结核性心包炎可能。早期报道提示该检查的敏感性和特异性均为100%。然而，这个试验还没有进行大规模的临床试验，并没有广泛的展开。

  • 细胞学：用于肿瘤及肿瘤亚型的诊断。转移性恶性肿瘤是最常见的原因。细胞学在心包转移肿瘤的阳性率达到了85%。[20]细胞学也用于少见原发性肿瘤的诊断（血管肉瘤、间皮瘤、恶性畸胎瘤）。合并系统性红斑狼疮者可在心包积液中看到狼疮细胞、多形核白细胞，吞噬了其他细胞的核质。

心包活检

当积液的评估是非诊断性的，但是诊断又很有必要时，心包活检似乎是得出诊断的比较好的方法。心包活检在诊断肿瘤性或者结核性心包积液是最有用的。[5][38]尽管诊断率很低并且受到很高的假阴性结果的影响，近期发展的可以直视心包的心包造口术使诊断率提升到了40%并且降低了6.7%的假阴性结果。[42]活检一般在外科引流时进行，用于之前未明确诊断的再发的大量心包积液患者和怀疑结核性或恶性病因引起者。[8]

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