BMJ Best Practice

治疗步骤

男性不育症的治疗目的是能够使女方怀孕并使男方恢复正常生殖功能。尽管现在对男性不育症的病因理解更为深刻，许多药物和手术治疗的效果仍未被证实。[27]对男性治疗方案的选择应考虑到他们配偶的年龄，因为女性35岁后生育能力自然衰退速度加快。[28]

内科和外科治疗

促性腺激素或促性腺激素释放激素缺乏

  • 对于继发性性腺机能减退和其他内分泌疾病导致的男性不育，内科治疗是有效的。

  • 继发性性腺机能减退的男性，例如促性腺激素缺乏，或者有其形成条件例如Kallmann's综合征，可以使用促性腺激素或促性腺激素释放激素脉冲治疗。[29]如果绒毛膜促性腺激素（hCG）用来治疗继发性性腺机能减退，治疗6个月后未诱导精子生成，治疗方案中应加入卵泡刺激素（FSH）。

原发性性腺机能减退或雌激素水平升高

  • 雌激素水平高同时睾酮水平低表明精子生成功能受损。[30]更重要的是雌激素水平增高导致下丘脑-垂体-性腺轴反馈性抑制，结果睾酮产生所必需的黄体生成素和精子生成所必需的卵泡刺激素减少。[31]对特发性不育，并且睾酮<300ng/dL，睾酮/雌激素比值<10:1的男性使用芳香酶抑制剂可改善激素水平和精液参数。[32]此外，选择性雌激素受体调节器可能在这些患者中有重要作用。

垂体腺瘤造成的高泌乳素血症

  • 垂体肿瘤引起的高泌乳素血症导致的继发性性腺机能减退的男性使用溴隐亭或卡麦角林治疗。

存在抗精子抗体

  • 存在抗精子抗体时可使用糖皮质激素治疗。然而，没有证据显示这些是有效的。[33]像这样，抗精子抗体阳性的男性更适用于辅助生殖技术治疗（ART）；人工洗涤精子授精或胞浆内精子注射体外授精是更好的选择。

存在精索静脉曲张并且没有检测到其他导致不育的病因

  • 对生育能力低的男性治疗精索静脉曲张是否获益的随机临床回顾性试验仍存在争议。

  • 为治疗不育而进行的精索静脉曲张的治疗应在与不育夫妇充分讨论过治疗是否获益存在争议并排除其他导致男性或女性不孕不育的病因后进行。[14][34][35][36]证据 B 两项 Meta 分析显示没有其他不育因素的男性患者行曲张精索静脉切除术后精液参数改善并且使受孕率增高。[37][38]没有研究专注于提高出生存活率[37]一些研究显示发育停滞及精子生成减少的无精子症患者行精索静脉曲张修复术后精子量提高。[39]

  • 精索静脉曲张结扎术已证实能够改善各项精液参数，从而进一步减少精子DNA损伤，减少精液氧化及改善精子超微形态[40]与其他修复方式相比显微外科修复有较好的预后。[40][41]

特发性男性不育

  • 对病因不明的生育能力下降的夫妇行内科治疗的疗效尚未证实。[42]这种治疗应在临床试验的基础上进行。一些研究报告这种治疗方法通过提高精子的受精能力来提高妊娠率，而不改善精液参数。[43][44]特发性不育患者可从抗氧化治疗中获益。初步数据显示促性腺激素能提高特发性男性低生育力患者的生育能力，但需进一步研究验证。[45]

辅助生殖技术（ART）

当内科/外科干预治疗无效、不适用或成功率不高时建议使用这些技术治疗。

ART的目的是促进卵母细胞受精并妊娠。ART包括有或无控制性卵巢刺激的授精，也包括有或无卵胞浆内精子注射的体外授精。

如果男方一次射精时前向运动精子含量高于10×10^6/mL时，建议行人工授精。如果存在抗精子抗体，射精后应立即收集到灭菌精子洗涤培养基中以立即稀释精液中的抗体。如果存在逆行射精，可以在尿液中找回精子。立即将精子从尿液移出以保护精子生存能力，然后在洗涤培养基中洗涤精子用以人工授精。其他预处理包括在射精或苯丙氨醇、伪麻黄碱治疗前碱化尿液来增强膀胱颈的收缩力。诱导排卵24到36小时后二次人工授精与单次人工授精相比并未显示能提高妊娠率。[46]

如果每次射精前向运动精子<1×10^7/mL，或者人工授精失败，那么这对夫妇应行体外受精治疗。

对于无精子症或严重少精症（精子≤5×10^6/mL）患者可以行ICSI治疗。有些治疗方案提倡对精子穿透力缺陷的患者行ICSI治疗。对无精子症患者，可通过显微外科睾丸精子提取术在生殖系统中取出精子。[47]显微外科附睾穿刺取精术（MESA）。MESA只适用于梗阻性无精子症。对男性低生育能力患者行宫腔内人工授精（IUI）也正在被研究。[48]缺少比较IUI的梯度法和/或上游法和/或洗涤与离心技术临床结果的大样本高质量随机对照研究试验。[49]没有足够的证据推荐哪种单一的取精方法。[50]ART也轻微增加不良妊娠结局和出生缺陷的风险；然而，增加不育的风险也不能排除。[51][52]

供者人工授精对拒绝ART或无精子生成的严重少精子症/无精子症患者是一种可选择的治疗方式。

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