BMJ Best Practice

诊断步骤

应考虑对有泌尿生殖系统症状的性活动活跃的人进行淋病诊断测试：尤其是出现排尿困难、尿路刺激或尿道分泌物的男性，以及出现阴道分泌物、盆腔疼痛或疑似盆腔炎性疾病 (PID) 与输卵管卵巢脓肿的女性。

病史

当考虑淋病诊断时，询问收集性行为史和危险因素很重要。在对泌尿生殖系统症状或者出现可能为不常见的淋病表现的全身性症状（例如关节炎、脑膜炎或心内膜炎）的患者进行任何评估时，必须询问性生活史。对于高危人群（例如 15-24 岁女性和 20-29 岁男性），对其性行为史进行必要的提问是针对该年龄组人群的一项重要预防措施。

性活动史中比较重要的方面包括 5 P：

  • 性伴侣（性伴侣的性别，过去 2 个月/1 年的性伴侣数目）

  • 是否有怀孕的预防措施 - 尝试怀孕或使用避孕药

  • STI/HIV 防护——患者采取何种措施防止感染 STI 和 HIV？

  • 性活动类型（口交/阴道/肛门和插入方/接受方），安全套使用情况

  • 既往 STI/HIV 感染史——之前是否被诊断为 STI 或 HIV 或病毒性肝炎。

男性的主诉可能是黏液脓性或脓性尿道分泌物。 如果没有这些症状，尿道炎的其他症状还包括排尿困难和尿道瘙痒。 尿道炎也可能无症状。 尿道炎常无尿频和尿急。 前列腺炎的症状包括腰部和生殖器区域疼痛、尿频和尿急（通常在夜间），以及排尿灼热或疼痛。

对于女性，需要询问的体征和症状包括阴道分泌物、盆腔疼痛或发热。淋病女性患者可能出现一些阴道分泌物，但无分泌物并不能排除感染。

直肠淋病常见于男男性行为人群 (MSM)，但宫颈感染或肛交直接感染也可造成肛周污染，可导致女性的肛门直肠感染。症状包括肛门瘙痒和黏液脓性分泌物，通常在排便时出现。直肠痛、里急后重和出血更常见于 MSM。

为了帮助进行治疗规划，应询问患者对抗生素的已知过敏情况，特别是青霉素（IgE 介导）、头孢菌素和阿奇霉素。如果有已知抗生素过敏，应咨询传染病专科医师。

体格检查

男性生殖道

  • 应对睾丸、附睾和精索进行检查和触诊。还应检查阴茎体、龟头和尿道外口，并评估是否有分泌物。若出现前列腺炎症状，则需要进行前列腺检查。

  • 触诊时肿胀和/或睾丸触痛（通常为单侧）可能提示睾丸炎。

  • 触诊时肿胀和/或附睾触痛可能提示附睾炎，可见于＜5% 的淋病男性患者中。[41] 单侧睾丸疼痛（无分泌物或尿痛）和发热也是附睾炎的症状。[2]

女性生殖道

  • 在给予宫颈和阴道窥器检查之前，应对外生殖器（阴唇和阴蒂）进行视诊。不推荐使用润滑凝胶，因其可能破坏淋球菌。查看子宫颈内膜处是否存在黏液脓性或脓性渗出物。

  • 盆腔炎性疾病 (PID) 是女性淋病最重要的并发症。多达三分之一的淋病女性患者可能出现 PID，甚至在感染治愈后也可形成长期后遗症。[42][43]最常见的 PID 后遗症包括慢性盆腔疼痛 (40%)、输卵管性不孕 (10.8%) 和异位妊娠 (9.1%)。[44][45]通过双合诊来检查有无宫颈举痛、子宫压痛和附件压痛，这对于评估可能导致 PID 的上行性感染尤为重要。用 1 或 2 根手指指尖触动宫颈，并询问患者是否出现任何疼痛，以此来评估有无宫颈举痛。宫颈肿物的出现提示 PID。

  • 用药棉拭子轻轻穿过子宫颈外口，如有出血，则提示宫颈脆弱和宫颈炎。[26]

生殖器外感染

  • 直肠淋病可能导致肛门黏液脓性分泌物。

  • 检查咽部的红斑和渗出物。淋球菌性咽炎患者[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 淋球菌性咽炎患者美国疾病控制与预防中心/ N. J. Flumara 医生、Gavin Hart 医生 [Citation ends]. 也可能存在颈前淋巴结肿大。[2]

  • 淋球菌性结膜炎可能出现白色/黄色的浓稠分泌物。 建议使用裂隙灯检查眼部，以便排除角膜感染。

疑似播散性淋病双球菌感染 (DGI)

若不及时治疗淋球菌感染，则可出现 DGI。它见于＜3% 的淋病感染中。[46] 与男性相比，女性被认为更可能出现 DGI，这可能与月经相关。通常引起皮肤 (75%) 和滑膜 (68%) 感染。发热见于 60% 的 DGI 患者中。罕见并发症包括心内膜炎、脑膜炎、心肌炎和肝周脓肿。DGI 患者常常不会出现泌尿生殖系统症状。

临床发现包括四肢皮肤的丘疹，可进展为出血性脓疱、大疱、瘀斑或坏死性病变；轻微关节疼痛；或严重的多发性关节炎，若不及时治疗，将进展为化脓性关节炎。淋球菌性关节炎患者伴播散性淋球菌感染导致的右臂皮肤炎症[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 淋球菌性关节炎患者伴播散性淋球菌感染导致的右臂皮肤炎症美国疾病控制与预防中心/ Emory [Citation ends].手部淋球菌关节炎，可导致手部和腕部肿胀[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 手部淋球菌关节炎，可导致手部和腕部肿胀美国疾病控制与预防中心/ Susan Lindsley，VD [Citation ends].由于播散性淋球菌感染导致左踝和小腿上出现皮肤病变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 由于播散性淋球菌感染导致左踝和小腿上出现皮肤病变美国疾病控制与预防中心/ S. E. Thompson 医生，VDCD/ J. Pledger [Citation ends].通常受累关节包括腕关节、踝关节、手关节和足关节，首次关节穿刺检查结果可能呈感染阴性。若出现化脓性关节炎，则通常受累的关节有肘关节、腕关节、膝关节或踝关节。在这种情况下，关节穿刺可检测到 >40,000 个白细胞/mm³，且有革兰阴性细胞内双球菌。送检培养的滑液检测结果通常呈阴性。[2]

患者也可能出现脓毒症。 淋球菌性脑膜炎的表现和其他细菌性脑膜感染相似，可表现为布鲁金斯基氏征和克尼格氏征阳性、紫癜样皮疹、癫痫、脑脊液 (CSF) 压力增高的体征（高血压与心动过缓）以及脑部症状。 淋球菌性心内膜炎可能出现全身表现，例如发热、心脏表现（例如杂音）以及心外表现（例如栓塞事件）。

儿科淋球菌性感染

婴儿

  • 儿科淋球菌性感染最严重的表现为新生儿眼炎和脓毒症，可能包括关节炎和脑膜炎。不太严重的表现包括鼻炎、阴道炎、尿道炎和胎儿监护（例如，通过头皮电极进行胎儿监护）部位的再感染。患有新生儿眼炎的新生儿，由母体淋球菌感染传播所致[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患有新生儿眼炎的新生儿，由母体淋球菌感染传播所致美国疾病控制与预防中心/ J. Pledger [Citation ends].

  • 在以下情况中，婴儿有较高的新生儿淋球菌性眼炎风险：未接受眼炎预防性治疗的婴儿，以及母亲未接受产前保健或有 STI 病史、药物滥用史的婴儿。[26] 在美国，有人建议给所有新生儿常规预防性使用眼药水。[47][39]

儿童

  • 性虐待是青春期前儿童感染 STI （包括淋球菌感染）的最常见原因。[17] 肛门直肠和咽部感染在性虐待儿童中常见，且常常无症状。 阴道炎是青春期前女孩最常见的表现。

实验室评估：概述

核酸扩增试验 (NAAT)、培养、革兰染色和尿液分析构成淋球菌的诊断性实验室检查的主要方法。尚无临床可用的淋球菌血清学试验。[48] 检查的顺序首先取决于患者的性别、有无症状以及受累的部位（例如，外生殖器、咽、直肠或结膜）。

NAAT 通常可用，被推荐用作大多数目的的一线检验方法。[26][49] 在美国，公共卫生实验室协会 (the Association of Public Health Laboratories) 和疾病预防控制中心 (the Centers for Disease Control and Prevention) 推荐采用 NAAT 检测生殖道淋病感染，无需常规重复阳性结果检测。[50][48]在大多数情况下，可优先采用 NAAT 来检测尿液或生殖器样本，因为这种方法具有更好的敏感性。[50] 由于临床医生/医护人员或者患者（自我采集）可以收集样本，因此也更方便。[26] 现已发现，用于 NAAT 检测的自我采集样本似乎并不劣于临床医生采集的样本，但是应在当地实验室对这一样本采集方法进行验证。[51][52]如果当地实验室 NAAT 检测可用，则 NAAT 可用于检测咽和直肠样本，否则针对非生殖器部位的检测只能采用病原体培养。在美国，病原体培养是食品药品监督管理局 (FDA) 批准用于非生殖器部位检测的唯一方法。个别实验室必须进行验证研究并符合临床实验室改进修正案 (CLIA) 的合规规定，以便为非生殖器部位进行 NAAT 检测；因此，此方案可能无法广泛普及。当考虑使用 NAAT 进行筛查时，重要的是要遵守风险组分类指南，因为如果特异性不佳，可能会出现假阳性结果。这可能导致患病率极低的人群中出现更低的阳性预测值。若根据临床病史，某疑似度极低的患者出现阳性结果，则理想方案是采用 NAAT 或病原体培养进行重复检测，但不应妨碍治疗。这对于鉴别非生殖器部位感染尤其困难，因为可能在样本中有混合菌群和抑制性物质，可以进一步降低 NAAT 检测淋病的特异性。[48]

病原体培养一直是确诊性试验，且是评估抗菌药敏感性的唯一途径。病原体培养的敏感性较好，且特异性很高。该方法成本低，且适用于不同类型的样本，并且可以保留分离株，以便进行进一步测试，例如抗菌素药敏试验。缺点是所有样本必须在足够维持病原体活性的条件下进行运输。[48] 咽和直肠肛门部位的病原体培养具有较低的敏感性（咽培养的敏感性约为 50%）。

革兰氏染色仅用于男性尿道分泌物，因为宫颈、咽或直肠样本不适合使用革兰氏染色进行检测。[26]样本革兰氏染色后的显微镜下照片显示了急性淋菌性尿道炎的组织病理学表现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 样本革兰氏染色后的显微镜下照片显示了急性淋菌性尿道炎的组织病理学表现美国疾病控制与预防中心/ Joe Millar [Citation ends].

淋病床旁检测的敏感性有限，不推荐作为常规使用。[53]

推荐考虑对所有接受淋病检测的患者也进行其他 STI 检测，包括衣原体、梅毒和 HIV。[26]

实验室评估：有尿道分泌物的男性患者

建议将分泌物革兰氏染色作为初始检测手段，因其具有高的特异性 (99%) 和灵敏度 (95%)。[26] 对于有症状的男性，如果涂片中可见多形核中性粒细胞中含有典型的革兰阴性双球菌，则该检测高度提示淋球菌感染。建议在该检查后，若有可能，对所有男性进行确证性实验室检查（即，尿道分泌物培养、尿道拭子或尿液 NAAT）。

实验室评估：无尿道分泌物的男性患者

可对首段尿样本进行尿液分析。 如果尿液分析试纸的白细胞酯脢呈阳性，则可作出尿道炎的假定性诊断。

也可送检尿液进行革兰染色；尿液中存在白细胞且每高倍视野中 WBC ≥ 10 个或每油镜视野中 WBC ≥ 2 个，则提示尿道炎。细胞内出现革兰阴性双球菌对于淋病的诊断具有较高的敏感性，但是，对于有尿道炎表现的患者，即使未检测到双球菌，也应进行进一步的淋病检测。[26] 通过尿液或尿道拭子的 NAAT 检测可确诊。[48] 也可通过单独的尿液 NAAT 测试对无症状的男性进行淋病筛查，无需进行尿液分析。

对于无症状的男性，由于该患者群体的灵敏度较低，故不推荐革兰氏染色。[26]

实验室评估：女性

女性的实验室检查可以通过 NAAT 进行，使用自我采集的阴道拭子或尿液样本，或者使用临床医生采集的宫颈拭子。[26] 证据表明，自我采集的阴道样本的敏感性和特异性与医护人员采集的样本相当。[52] 为了确定抗微生物药物敏感性，采集宫颈拭子并送交培养。可采用革兰染色和氧化酶检测对从选择性培养基质中获得的淋球菌分离菌株进行筛检。筛检仅能提示存在革兰阴性、氧化酶阳性双球菌；但是，这足以开始进行抗菌治疗。需要进行更多的检测以确定分离株为淋球菌。

对于无宫颈的有阴道炎症状的女性，可进行阴道/尿培养或 NAAT 测试。

实验室评估：非生殖器部位

直肠和咽部淋病通常无症状。 男男性行为者 (MSM) 被发现咽部淋病[54][55] 和直肠淋病的发病率很高。[56] 在可能的情况下，建议对 MSM 的非生殖器部位进行常规筛查。对直肠淋病的高危女性患者进行筛查可能会发现通过宫颈检查无法识别的患者（即使在无肛交史的情况下）。[57] 然而，对于女性直肠样本的常规检测无任何推荐。

在美国的某些地区，病原体培养是经 FDA 批准的检测直肠和咽部样本的唯一方法。[26] 然而，NAAT 优于病原体培养，如果当地实验室符合 CLIA 并且被授权对非生殖器样本进行 NAAT，则可以进行 NAAT。[26][50][48]

子宫颈内膜、咽部或直肠样本并不适合使用革兰氏染色来检测感染，因此不予推荐。[48]

实验室评估：疑似 DGI 的患者

需要从任何可能受累的无菌部位抽取样本进行培养（例如血液、咽部滑液或脑脊液）。

实验室评估：疑似淋球菌感染的婴幼儿

对于所有新生儿结膜炎病例，在确诊前，应进行结膜分泌物的淋球菌培养和抗生素药敏试验。

还需检测相关体液或部位的培养物，以便探查除了新生儿眼炎之外的新生儿淋球菌感染。 革兰氏染色涂片阳性为初始治疗提供一个推断依据。 然而，对于基于革兰氏染色涂片或培养物推断性鉴定做出的诊断，还需对培养的分离株进行确定性的验证。[26]

实验室评估：疑似淋球菌性感染的儿童

对于儿童来说，淋球菌感染的诊断牵涉法律层面的影响，故应使用标准的培养流程获取病原体的分离株。没有经过标准的培养程序，不应使用非培养性淋球菌检测方法（例如，革兰染色涂片和 NAAT）。一个例外情况可能是，使用 NAAT 检测女童的阴道分泌物或尿液。[26]

进一步调查

若怀疑 PID，则可进行经阴道超声、CT 或 MRI，因为它们对 PID 具有高度特异性。

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