BMJ Best Practice

淋病感染

治疗步骤

治疗淋病的主要目的是降低发病率和死亡率，并中断传播，从而防止进一步感染。可对存在症状和体征（例如黏液脓性分泌物）符合淋病的有风险人群，以及不太可能返回诊室随访的高风险人群进行假定性治疗。无症状人群或有轻微症状和体征（尿痛）者应等待确诊。

治疗应基于最新版的美国疾病控制与预防中心 (CDC) STD 指南（定期更新）。[26] 某些国家/地区可使用其他指南。[3][49]美国疾病控制与预防中心 (CDC) 目前推荐二联疗法（即作用机制不同的两种抗菌药物）。因淋球菌感染患者常合并沙眼衣原体感染，故该方案应涵盖这两种病原体。对于有性虐待史的人群，将甲硝唑纳入到推荐的药物治疗方案中。

对于所有淋病患者，应尽力确保对患者前 60 天内的性伴侣进行评估，并使用推荐的方案治疗淋球菌感染。CDC: guidance on the use of expedited partner therapy in the treatment of gonorrhea[26] [ ]

单纯性淋球菌性感染

宫颈、尿道、直肠或咽的单纯性感染

一线治疗选择是肌肉注射头孢曲松联合口服阿奇霉素，最好在医务人员的直接观察下同时给药。[26] 作为次选抗生素，阿奇霉素优于多西环素，因其可作为单药治疗，且淋球菌对多西环素的耐药性发生率较高；但多西环素可用于对阿奇霉素过敏的患者。一项荟萃分析发现，和其他抗生素相比，头孢曲松对于单纯性淋病更有效。[61]

如果没有头孢曲松，口服头孢克肟联合阿奇霉素是一种合适的替代治疗方案。然而，与用于非生殖器部位的头孢曲松相比，头孢克肟的反应率更低且易感性降低。[26] 可用于替代头孢曲松的其他单剂量注射用头孢菌素类药物包括头孢西丁（联合丙磺舒）和头孢噻肟。

对于头孢菌素过敏患者，可考虑口服吉米沙星或者单次肌肉注射庆大霉素联合更高剂量的阿奇霉素；然而，胃肠道副作用可能限制了这些治疗方案的使用。如果有已知青霉素/头孢菌素过敏，应咨询传染病专科医师。

和泌尿生殖道或肛门直肠感染相比，咽部感染更难治疗。如果使用替代方案治疗咽部感染，则建议在治疗后 14 天进行治疗效果检测。[26]使用抗菌漱口水可以帮助清除咽部感染。[62]

淋球菌性结膜炎

一线治疗选择是肌肉注射头孢曲松联合口服阿奇霉素，最好在医务人员的直接观察下同时给药。[26] 在临床研究中，治疗淋球菌性结膜炎使用的头孢曲松剂量高于治疗其他类型的淋球菌感染的剂量。[63] 尚无口服头孢菌素用于淋球菌性结膜炎的数据。

因淋球菌性结膜炎很少见，且成人治疗的相关数据有限，应咨询传染病专科医生。

治疗失败

治疗后感染持续存在可能是由于反复感染或耐药性/治疗失败所导致的。对于治疗后症状持续存在的患者，应重新测试培养，且如果培养呈淋病球菌阳性，则应提交隔离菌株进行耐药性测试。[26]

应给予头孢曲松肌肉注射联合大剂量口服阿奇霉素重新治疗持续性感染，并咨询传染病专科医生。

单剂量口服吉米沙星或肌肉注射庆大霉素联合大剂量口服阿奇霉素可作为替代方案，尤其在疑似头孢菌素耐药时。大剂量口服阿奇霉素后，患者常伴发恶心和呕吐。

应在重新治疗 14 天后进行治疗效果检测。通常需在确诊后 24 小时内向相关卫生部门报告治疗失败。[26]

复杂性淋球菌感染

盆腔炎性疾病 (pelvic inflammatory disease, PID)

PID 是女性淋病的最重要并发症。多达三分之一的女性淋病患者可能会发生 PID，甚至在感染治愈后也可能出现长期后遗症。[42][43]最常见的 PID 后遗症有慢性盆腔痛 (40%)、输卵管性不孕 (10.8%) 和异位妊娠 (9.1%)。[44][45]

轻度至中度 PID：

推荐的治疗方案是采用单剂量肌肉注射头孢曲松联合口服多西环素 14 天的二联疗法。[26]
可使用头孢噻肟或头孢西丁（加用丙磺舒）代替头孢曲松。
若需将抗菌范围扩大至厌氧菌，则可加用甲硝唑。
可以考虑使用肌内注射和口服药物进行门诊治疗，因为它们可能与轻度至中度 PID 的住院肠外治疗一样有效，但推荐在 72 小时后重新评估。[26][64]
一项评估 CDC 推荐的 PID 抗生素治疗方案的 Cochrane 评价未发现确凿的证据表明一种抗生素治疗方案比另一种更安全或更有效。[65]

重度 PID：

重度感染体征和症状包括：急腹症；输卵管卵巢脓肿；严重疾病，伴恶心、呕吐和发热；无法进行口服治疗；以及门诊治疗无效。
需要静脉给予抗生素治疗。静脉给予头孢替坦或头孢西丁联合多西环素，或克林霉素联合庆大霉素是推荐的一线治疗方案。[26] 氨苄西林/舒巴坦联合多西环素是合适的替代方案。
若患者能够接受口服药物治疗，则口服多西环素可能优于静脉给予多西环素，可最大限度地减少静脉输注引起的疼痛。
若出现输卵管卵巢脓肿，或疑似任何厌氧性病原体或毛滴虫感染，则加用甲硝唑。
若临床症状得到改善，可在 24-48 小时内重新评估是否停止静脉给药，继续给予合适的口服药物来完成 14 天的治疗。[26]

播散性淋球菌感染 (disseminated gonococcal infection, DGI)

DGI 见于＜3% 的淋病感染中。[46] 现在认为女性比男性更可能出现 DGI，可能与月经有关。发热见于 60% 的 DGI 中。最常见特征是皮疹 (75%)，其次是腱鞘炎 (68%)、多关节痛 (52%) 和单关节炎 (48%)。可能出现化脓性关节炎，但无任何其他 DGI 的特征。关节穿刺显示白细胞计数增高，其中主要是多形核细胞，且应可以检测到关节液中的淋球菌。DGI 的更罕见表现包括心内膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。

推荐 DGI 患者在开始阶段住院治疗。应由传染病专科医师负责 DGI 治疗。在青霉素/头孢菌素过敏的情况下，可能需要脱敏。

DGI（不包括脑膜炎和心内膜炎）：

推荐的一线治疗方案是静脉注射或肌肉注射头孢曲松联合口服阿奇霉素。[26] 头孢噻肟联合阿奇霉素是合适的替代方案。
临床上明显改善后，肠外治疗应持续 24-48 小时，然后患者应根据抗菌药物药敏试验的结果进行合适的口服药物治疗，至少持续 7 天。
若存在与淋病感染相关的关节炎证据，则可能需关节穿刺。

DGI（脑膜炎和心内膜炎）：

推荐的一线治疗是静脉注射头孢曲松联合口服阿奇霉素。[26]
脑膜炎治疗应持续 10-14 天，心内膜炎治疗至少持续 4 周。[26]

附睾炎

附睾炎见于 5% 以下的男性淋病患者。[41] 严重病例需要入院治疗。附睾炎很少会导致不孕或慢性炎症。因革兰阴性杆菌也可能是致病病原体，所以应对感染性病原体进行诊断。

由于喹诺酮耐药率较高，对于疑似经性传播导致的附睾炎感染（即淋病或衣原体）患者，推荐肌内注射头孢曲松联合口服多西环素治疗 10 天。[26] 多西环素对衣原体有效。

应在 48 小时后重新评估。
若患者疑似患有肠道病原体引起的附睾炎，则可使用喹诺酮治疗，但重要的是先排除淋病和衣原体感染。

妊娠女性

对于孕妇，推荐的一线治疗方案是头孢曲松肌肉注射联合阿奇霉素，最好是在医务人员的直接观察下同时给药。[26] 若患者对头孢菌素过敏，或存在其它因素导致无法使用该类药物，则建议咨询传染病专科医生。应在治愈后 14 天对孕妇进行复查。

若孕妇出现并发性感染，则需住院治疗，并由经验丰富的临床医生进行治疗。

新生儿、婴儿和儿童

对于患有新生儿眼炎的新生儿，应给予头孢曲松单次静脉注射/肌肉注射。有头皮脓肿或 DGI（即菌血症、关节炎或脑膜炎）的新生儿应接受 7 天（菌血症、关节炎）或 10-14 天（脑膜炎）的头孢曲松或头孢噻肟静脉注射/肌肉注射。[26] 如果有已知青霉素/头孢菌素过敏，应咨询传染病专科医师以获取治疗建议。

对于患有单纯性外阴阴道炎、子宫颈炎、尿道炎、咽炎或直肠炎的体重≤45 kg 的婴儿和儿童，应给予头孢曲松单剂量静脉注射/肌肉注射。对于患有复杂性淋球菌感染的患者，应给予 7 天（菌血症、关节炎）、10 天（脑膜炎）或 4 周（心内膜炎）的头孢曲松静脉注射/肌肉注射。[26]

对于体重＞ 45 kg 的儿童，应采用成人方案进行治疗；然而，不同的是，有菌血症或关节炎的儿童应继续 7 天的肠外治疗。

重要的是考虑儿童淋病患者遭受性虐待的可能性。[17] 若怀疑性虐待，则应报告，并应遵循相应的儿童保护程序。

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