BMJ Best Practice

诊断步骤

病毒性脑膜炎最重要的鉴别诊断是脑炎和细菌性脑膜炎。行为改变提示脑炎，应立即使用阿昔洛韦进行经验性治疗，并进行进一步检查以确定诊断和病因。可能难以鉴别病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎。如果患者病情严重、免疫力受损或此前已接受抗生素治疗，可能需要经验性抗生素治疗。腰椎穿刺可确诊病毒性脑膜炎，从而停止抗生素治疗。[19]如果患者看起来情况良好，分析脑脊液期间可以观察病情而不使用抗生素。

病史

病毒性脑膜炎的症状与细菌性脑膜炎相似，所以几乎不可能准确区分这两种疾病。病毒性脑膜炎可能是突发，也可能是逐渐发生。患者常常自诉头痛，也可能诉畏光、肌痛或咽炎。儿童是常见传染源，特别是肠道病毒感染，所以可能存在儿童接触史，发生在家中或者工作场所。详细的旅行史询问可能发现啮齿动物、蚊子或扁虱的暴露史。性生活史可能揭示近期的 HIV 感染危险因素或近期生殖器疱疹感染发作。应通过疫苗接种史确认对腮腺炎的免疫力。

检查

病毒性脑膜炎的检查结果可能和急性化脓性脑膜炎相似，因此可能难以区分这两种疾病。弥漫性斑丘疹常见于肠病毒感染，但也可能见于脑膜炎球菌病。[20]反之，与脑膜炎球菌性脓毒症相似的出血点可能出现于肠病毒性脑膜炎中。[21]生殖器疱疹病变可能提示病原为 HSV-2；然而，绝大部分 HSV-2 脑膜炎患者不会出现生殖器病变。[22]近期发生的带状疱疹提示水痘带状疱疹病毒性脑膜炎。克尼格氏征和布鲁金斯基氏征在病毒性脑膜炎中不常见。

检查

最重要的一项为脑脊液检查，应当对所有疑似脑膜炎患者进行该检查。如果没有免疫受损史，没有局灶性神经功能障碍，也没有意识水平下降，则没有必要在腰椎穿刺之前进行脑部 CT/MRI。[23]然而，在出现这些特征时，影像学检查可能有助于排除其他病因，如脑脓肿或脑炎。脑电图并非常规检查，但如果患者有脑炎体征（弥漫性/局灶性神经功能障碍），则应考虑脑电图。

在病毒性脑膜炎中，脑脊液压力通常正常或轻微升高。脑脊液白血球计数通常为 10 至 500/mm^3，但也可能正常。在早期感染中，嗜中性粒细胞可能为主，但在感染后的前两天内，淋巴细胞的组成情况会变得更为典型。通常，脑脊液葡萄糖和脑脊液：血糖比正常，但也有可能降低。脑脊液蛋白质水平通常轻微升高。脑脊液的细菌培养和革兰氏染色结果应为阴性。根据常规脑脊液检查可能很难区分病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎（包括由结核病引起的脑膜炎）。通过细胞培养从脑脊液中分离病毒很耗时且费用昂贵，所以大多数实验室不开展此检测。PCR 方法可以比细胞培养更快速地检测脑脊液中的肠病毒和疱疹病毒，且敏感性和特异性都更高。[24][25]开展淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒 (LCMV) 和很多虫媒病毒的试验的实验室较少，常常需要依靠血清学技术以及核酸扩增。[26]诊断为病毒性脑膜炎，可以让患者提早出院，还可以停止不必要的抗生素治疗。

建议对所有脑膜炎病例进行 HIV 检查。虽然第四代 ELISA 已经将感染和阳性抗体测试之间的时间间隔缩短至一个月以内，但如果怀疑 HIV 血清转换而 HIV 血清检查却呈阴性，则可能需要进行病毒载量检测。

可能有助于排除细菌性脑膜炎诊断的新试验包括血清和 CSF 降钙素原检测以及 CSF C-反应蛋白检测。脑脊液乳酸降低 (＜35 mg/dL) 有助于区分病毒性和细菌性脑膜炎，特别是在给予抗生素前进行检测时。如果已经开始抗生素治疗，敏感度会降低。[27]一个基于 25 项研究的 meta 分析发现，作为单独标志物，在区分细菌和无菌性脑膜炎方面，脑脊液乳酸浓度的诊断准确性高于脑脊液葡萄糖、CSF/血糖比以及 CSF 白细胞总数。[28]

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