BMJ Best Practice

诊断步骤

蜂窝织炎通常表现为可识别的临床综合征。通常无需特异性诊断检查。

病史

患者通常表现出皮肤区域急性发红和疼痛，最常发生于下肢。 患肢肿胀较为常见。 全身症状可能包括发热、寒颤及不适。

在对患者进行评估时须考虑的因素包括：

  • 患者是否有既往蜂窝织炎发作史？ 这可能与淋巴或静脉功能障碍有关，这些功能障碍应通过检查来评估。

  • 是否存在任何皮肤屏障破坏（例如，溃疡、创伤、皮肤病、趾间足癣）？ 这可能使微生物得以进入皮肤。

  • 患者是否有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染的风险？ 对于近期接触过医疗卫生场所的患者，或者如果患者或其密切接触的人患有（或近期曾患有）化脓性皮肤病，应考虑 MRSA 感染。 被确认为社区获得性 MRSA 感染风险增加的人群包括被监禁者、静脉吸毒者、军事人员、与男性发生性行为的男性，以及运动团队成员。[35]

  • 是否有糖尿病史？ 这可能使患者更易罹患糖尿病足部溃疡，而糖尿病足部溃疡可伴发蜂窝织炎。

  • 患者是否免疫功能低下？除了可导致免疫功能正常的患者发生蜂窝织炎的微生物外，免疫功能低下患者也更容易被需氧革兰阴性菌（例如绿脓杆菌、同性恋螺杆菌）和非细菌性病原体（例如新型隐球菌）感染。[36]

  • 是否有过任何异常的接触，例如咸水或淡水，或蜂窝织炎是否由某种类型的创伤引起，例如咬伤？

体格检查

肉眼检查发现边界模糊的斑疹性红斑、温热、压痛和水肿。 在某些病例中可发生大疱性病变。 同时可能存在淋巴管炎和局部淋巴节病变。 可发现存在的皮肤屏障破坏（例如趾间足癣）。

如果存在与化脓性病灶或近期疖病有关的蜂窝织炎，应立即考虑金黄色葡萄球菌（包括 MRSA）为可能的病原。

如果为眼眶或眶膈前（眶周）蜂窝织炎，区分这两者是至关重要的，因为眼眶蜂窝织炎是一种急症，除了抗生素治疗外，可能需要手术干预。 眼球突出及疼痛，或眼球运动受限则表明为眼眶疾病。

检查

血细胞计数

  • 大多数患者存在白细胞计数升高，尽管这是非特异性的。

化脓性病灶培养和分子诊断试验

  • 如果蜂窝织炎与伤口或脓疱性病灶有关或邻近，则应进行化脓性病灶培养。

  • 这可能有助于发现耐药性病原体的存在（例如 MRSA）并指导抗生素的选择。[37][38]

血培养

  • 存在蜂窝织炎时，血培养通常很少有阳性结果；该检查敏感性不足，因此不推荐常规使用。[15][19][23][39]

  • 应考虑进行血液培养的患者包括存在明显菌血症全身症状的患者，以及免疫功能低下的患者。

趾间区域培养

  • 如果患有下肢蜂窝织炎，并同时患有累及趾间区域的同侧趾间足癣，应考虑培养趾蹼区皮肤。 这可能能够提供病原微生物诊断。[27]

  • 如果存在趾间足癣，这一程序可被用于确定微生物。[27]

皮肤穿刺培养和分子诊断检查

  • 这些检查能够发现微生物；但其敏感性或特异性不足以推荐常规使用。[4][13][17][40]

皮肤活检

  • 如果诊断不明，推荐进行皮肤活组织检查。[41]

  • 此外，在对初始治疗无应答的免疫功能低下患者中，这一检查可以帮助发现异常病原体。

影像学检查

平扫一般而言对蜂窝织炎的诊断没有帮助。 但对于与慢性溃疡相关的蜂窝织炎，这些检查可能能够帮助评估可能存在的表层下骨髓炎。

如果怀疑存在脓肿，则 CT 或超声检查将有助于确诊。[42]如果体格检查发现波动性压痛或者抗微生物治疗效果不佳，则应怀疑其为脓肿。

CT 扫描有助于区分眼眶与眶膈前（眶周）蜂窝织炎，如果考虑这些诊断，应进行这一检查。

如果怀疑存在坏死性筋膜炎 (NF)，则 MRI 将有助于诊断，但如果考虑为 NF，则不得延迟外科会诊。[43][44] 明显疼痛（尤其是被判断为明显超出检查所致的疼痛时）以及对治疗的低应答均为提示 NF 的因素。同时可能存在出血性大疱。

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